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心脏骤停与心脏性猝死Cardiacarrestandsuddencardiacdeath主讲：何茹XiangDongHospital定义心脏骤停(Cardiacarrest)是指心脏射血功能的突然终止。心脏性猝死(suddencardiacdeath)—由心脏原因引起的无法预料的自然死亡（1小时内）。病因急性心肌梗塞占75%--80%。35岁前主要是心肌病占5%--15%。其他包括长OT综合征；Brugada综合征。XiangDongHospital病理冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。急性冠脉事件；斑块破裂、血栓形成。陈旧性心肌梗死。病理生理心室颤动心室停顿无脉性电活动（电-机械分离)XiangDongHospital心室停顿心室颤动XiangDongHospital无脉性电活动XiangDongHospital心脏性猝死的临床经过前驱期：猝死前的数天可有胸闷、气促等非特异性症状。亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。终末事件期：心血管事件急剧变化的1小时内。严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。心脏骤停：意识突然丧失，伴有局部和全身抽搐，呼吸停止，皮肤苍白，瞳孔散大，二便失禁。生物学死亡：心脏骤停发生后，多数将在4-6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过度到生物学死亡。立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。XiangDongHospital心脏骤停的临床表现突然意识丧失大动脉（颈、股）搏动消失呼吸断续或停止皮肤苍白或明显发绀瞳孔散大听诊心音消失XiangDongHospital心脏骤停的处理心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%--60%之间。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。心肺复苏（CPR）的基本概念是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。生存链：四“早”——早进入急救系统、早初级心肺复苏、早除颤、早高级心肺复苏XiangDongHospital生存链尽早呼救尽早CPR尽早除颤尽早ACLSXiangDongHospital心肺复苏的历史沿革现代心肺复苏始于20世纪60年代曾召开过多次心肺复苏的国际会议为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南——美国1968，1974，1980，1986，1992——欧洲1992，1996，19982000年制定并命名为2000国际心肺复苏和心血管急救指南最近一次心肺复苏的国际会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行，制定了2005国际心肺复苏和心血管急救指南XiangDongHospital参与心肺复苏的人员非专业医务人员：——包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高危病人的家庭成员等——往往是现场第一抢救者——可以进行初级心肺复苏操作——应当进行适当的心肺复苏培训医学助理人员：——经过正规培训的抢救人员——可以进行部分高级心肺复苏操作医生：——直接进行高级心肺复苏——指导现场进行抢救XiangDongHospital心肺复苏成功的关键：速度呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7～10%，超过12分钟，生存率只有2～5%；4分钟内开始复苏者，约50%可被救活；4～6分钟开始复苏者，10%可以救活；超过6分钟者存活率仅4%；10分钟以上开始复苏者，存活的可能性极小。除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害。主张开展公众参与的除颤。时间就是生命！XiangDongHospital完整的心肺复苏包括：基础生命支持（basiclifesupport，BLS）初级心肺复苏：迅速建立有效的通气和人工循环，以保证脑组织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。即徒手心肺复苏的ABC三步曲。高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）高级心肺复苏：气管插管建立通气、使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。延续生命支持（prolongedlifesupport，PLS）脑复苏及复苏后处理：主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治。XiangDongHospital初级心肺复苏定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停止，面色苍白，大动脉搏动消失。呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，通知急救医疗系统。初级心肺复苏：一旦确定心脏骤停，应立即进行初级心肺复苏的ABC三步曲。——A:Airway开放气道——B:Breathing人工呼吸——C:Circulation人工循环电除颤争分抢秒XiangDongHospital1、识别心脏骤停拍患者肩部并呼唤“哎，怎么了”，看病人有无反应，判断意识是否丧失听呼吸音，颊部感受气流，眼看患者胸部判断呼吸是否消失触摸颈动脉有无搏动（限医务人员）为了节约时间，一般不作听诊等XiangDongHospital2、呼救XiangDongHospital3、摆放仰卧体位仰卧于坚实的平面，整体移动，轴式翻转XiangDongHospitalA（Airway）开通气道保持呼吸道通畅是复苏成功的第一步，可采用仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰；另一手的食中两指抬起下颏，使下颏尖、耳垂连线与地面垂直，以畅通气道。清除患者口中异物和呕吐物，义齿松动应取下。目前并不主张盲目清除口腔内异物，因为会影响其他重要抢救措施的实施。XiangDongHospitalXiangDongHospital口对口人工呼吸：术者用放在前额的手的拇指和食指捏紧患者双侧鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应在2秒以上，确保有胸廓起伏。两人进行心肺复苏时5：1；单人进行心肺复苏时15：2。交替进行。上述方法是临时措施，气管内插管是建立人工通气的最好办法。2005年新指南按压/通气比率：一致同意将按压／通气比定为30:2。适用于从小儿（新生儿除外）到成人的单人CPR。双人救助儿童行CPR时，则推荐为15:2。新生儿CPR仍保留为3:1。B（Breathing）人工呼吸XiangDongHospital口对口人工呼吸XiangDongHospital注意事项：注意保持气道通畅注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况起初换气未成功→将头重新调整位置→再作尝试换气→仍不能换气→应行气道异物处理避免胃扩张C(Circulation)胸外按压胸外按压是现场抢救最基本的首选方法，必须立即进行，且效果良好，是心肺复苏关键措施之一。配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧血流。方法：病人置水平位，头低腿高，病人背部垫硬板，按压部位：胸骨中下1/3交界处。用一手的掌跟部放在胸骨下半部，另一只手掌重叠放在这只手背上，手掌跟部与胸骨长轴一致，手指不要接触胸壁，按压时肘关节伸直，依靠肩和背部的力量垂直向下按压，使胸骨压低约4—5cm，然后突然松弛，按压和放松的时间大致相等，放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100次/分。XiangDongHospitalC1、按压定位把第一只手的第1、2指放在肋缘下XiangDongHospitalC2、按压定位沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手放在手指上（胸骨下半部）XiangDongHospitalC3、按压定位把第二只手直接放在胸骨上的手上XiangDongHospital心脏按压部位确定法22005指南规定（成人）：两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。XiangDongHospital胸外按压产生心脏血流的机制：心泵学说心肺复苏早期阶段胸泵学说心肺复苏晚期阶段胸外按压拳击复律从20—25cm向胸骨中下1/3交界处拳击1—2次，部分患者可瞬即复律。不能用于有脉搏患者胸外按压的有效标志：１．面色、口唇转红；２．瞳孔由大变小；３．触到脉搏；４．出现自主呼吸。并发症：肋骨骨折、心包积血、心脏压塞，气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破裂、脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症的发生。正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压XiangDongHospital初级心肺复苏中的除颤大多数心脏骤停的患者，其原发的心律失常为室颤，而电除颤是目前治疗室颤最有效的方法。心脏骤停后每延搁１分钟生存率下降7%-10%。迅速电击除颤是患者存活的主要决定因素。因此提昌有条件在初级心肺复苏中就电除颤。早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤。医院内除颤争取在3分钟以内进行。已有证据支持公众参与的除颤——救护车的医务人员很难做到＜5分钟内除颤。——可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器。XiangDongHospital高级心肺复苏（ACLS）初级心肺复苏除颤给氧，通气和气道支持的辅助装置药物治疗复苏后治疗XiangDongHospital进一步生命支持,是基础生命支持的延伸。包括:高级心肺复苏纠正低氧血症气管插管，充分通气。机械呼吸，给予纯氧，充分纠正缺氧。除颤和复律电除颤有条件越早越好，提昌在初级心肺复苏中就应用电复律。一旦监视心律为室颤，立即用200J能量除颤。若无效，继续胸外按压和人工通气，同时静注肾上腺素1mg或利多卡因50－100mg再用300—360J除颤一次，如仍未成功，肾上腺素每3-5分钟1mg，中间给予除颤，此间应努力改善通气，纠正血液生化指标，以利重建稳定的心律。药物治疗XiangDongHospital药物治疗心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。主要药物肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮。肾上腺素：推荐剂量1mg/次静注，每隔3~5min1次胺碘酮的用法：首次150mg缓慢iv，可重复给药总量达500mg，随后，先1mg/min持续点滴6小时，然后0.5mg/min持续点滴，每日总量可达2克。根据病人情况，还可选用溴苄胺、普鲁卡因酰胺、美托洛尔、硫酸镁、葡萄糖酸钙等药物。碳酸氢钠：目前不主张早期应用。XiangDongHospital高级心肺复苏可应用情况：①心跳骤停超过10分钟；②原有代谢性酸中毒者；③因三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量者；④伴有高钾血症者。过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒。首次剂量为5%碳酸氢钠50~100ml静注，以后按血气分析决定用量。若无血气则每10分钟可重复首次剂量的1/2，连用2-3次，一般总量不超过300ml。XiangDongHospital碳酸氢钠室颤处理步骤持续心肺复苏直到除颤器可以使用持续性室颤/室速按需要除颤3次（200J、200-300J、360J）持续心肺复苏，气管插管建立静脉通路肾上腺素1mgiv，3-5分钟重复除颤360J肾上腺素静脉抗心律失常药物碳酸氢钠1mmol/kg利多卡因1.5mg/kg静脉注射3-5分钟重复胺碘酮150mg静脉注射（10分钟）1mg/min维持。溴苄胺5mg/kg静脉推注；5分钟重复10mg/kg。普鲁卡因酰胺30mg/min静推，最大总量17mg/kg。除颤360J药物除颤药物除颤XiangDongHospital心室停顿或严重心动过缓的处理持续心肺复苏建立静脉通道气管插管心电图两个或以上导联示心室停顿针对病因进行治疗：缺氧低钾血症严重酸中毒高钾血症药物过量低温考虑立即体外或经静脉心脏起搏肾上腺素阿托品碳酸氢钠1mg静推（反复）1mg静推（反复）1mmol/kg静滴XiangDongHospital延续生命支持（PLS）复苏后的处理维持有效循环：全面评价病人情况，作出正确的治疗评价。维持呼吸：机械通气，吸氧治疗。脑复苏：防治脑缺血和脑水肿，是心肺复苏成功的关键。降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗、促进早期脑血流灌