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心脏骤停与心脏性猝死Cardiacarrestandsuddencardiacdeath心内科李建文湖南师大医学院附属湘东医院XiangDongHospital定义心脏骤停(Cardiacarrest)是指心脏射血功能的突然终止。心脏性猝死(suddencardiacdeath)—是指急性症状发作后一小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。病因冠心病最多见心肌梗塞占75%--80%。35岁前主要是心肌病占5%--15%。其他包括长QT综合征；Brugada综合征。病理冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。急性冠脉事件；斑块破裂、血栓形成。陈旧性心肌梗死。病理生理心室颤动心脏停搏无脉性电活动（电-机械分离)心室停顿心室颤动无脉性电活动心脏性猝死的临床经过前驱期：猝死前的数天可有胸闷、气促等非特异性症状。亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。终末事件期：心血管事件急剧变化的1小时内。严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。心脏骤停：意识突然丧失，伴有局部和全身抽搐，呼吸停止，皮肤苍白，瞳孔散大，二便失禁。生物学死亡：心脏骤停发生后，多数将在4-6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过度到生物学死亡。立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。心脏骤停的临床表现突然意识丧失大动脉（颈、股）搏动消失呼吸断续或停止皮肤苍白或明显发绀瞳孔散大听诊心音消失心脏骤停的处理心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%--60%之间。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。心肺复苏（CPR）的基本概念是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。生存链：四“早”——早进入急救系统、早初级心肺复苏、早除颤、早高级心肺复苏；生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：早期识别与呼叫早期CPR早期除颤有效的高级生命支持完整的心脏骤停后处理4R序列心肺复苏的历史沿革现代心肺复苏始于20世纪60年代曾召开过多次心肺复苏的国际会议为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南——美国1968，1974，1980，1986，1992——欧洲1992，1996，19982000年制定并命名为2000国际心肺复苏和心血管急救指南2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行，制定了2005国际心肺复苏和心血管急救指南2010年10月最新的心肺复苏指南发表参与心肺复苏的人员非专业医务人员：——包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高危病人的家庭成员等——往往是现场第一抢救者——可以进行初级心肺复苏操作——应当进行适当的心肺复苏培训医学助理人员：——经过正规培训的抢救人员——可以进行部分高级心肺复苏操作医生：——直接进行高级心肺复苏——指导现场进行抢救心肺复苏成功的关键：速度呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7～10%；4分钟内开始复苏者，约50%可被救活；4～6分钟开始复苏者，10%可以救活；超过6分钟者存活率仅4%；10分钟以上开始复苏者，存活的可能性极小。除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害。主张开展公众参与的除颤。时间就是生命！完整的心肺复苏包括：基础生命支持（basiclifesupport，BLS）初级心肺复苏：迅速建立有效的通气和人工循环，以保证脑组织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。即徒手心肺复苏的CAB三步曲。高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）高级心肺复苏：气管插管建立通气、使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。延续生命支持（prolongedlifesupport，PLS）脑复苏及复苏后处理：主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治。初级心肺复苏定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停止，面色苍白，大动脉搏动消失。呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，通知急救医疗系统。初级心肺复苏：一旦确定心脏骤停，应立即进行初级心肺复苏的CAB三步曲。——C:compression胸部按压——A:Airway开放气道——B:Breathing人工呼吸电除颤争分抢秒理由一、绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。二、在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。三、大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。四、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。1、识别心脏骤停拍患者肩部并呼唤“哎，怎么了”，看病人有无反应，判断意识是否丧失听呼吸音，颊部感受气流，眼看患者胸部判断呼吸是否消失触摸颈动脉有无搏动（限医务人员）为了节约时间，一般不作听诊等如无反应、没有呼吸或呼吸不正常，立即CPR，不推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。心肺复苏—BLS（CAB）判断循环：触摸颈动脉搏动1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。2、呼救3、摆放仰卧体位仰卧于坚实的平面，整体移动，轴式翻转C(compression)胸外按压胸外按压是现场抢救最基本的首选方法，必须立即进行，且效果良好，是心肺复苏关键措施之一。配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧血流。方法：病人置水平位，头低腿高，病人背部垫硬板，按压部位：胸骨中下1/3交界处。用一手的掌跟部放在胸骨下半部，另一只手掌重叠放在这只手背上，手掌跟部与胸骨长轴一致，手指不要接触胸壁，按压时肘关节伸直，依靠肩和背部的力量垂直向下按压，使胸骨压低至少5cm，然后突然松弛，按压和放松的时间大致相等，放松时双手不要离开胸壁，按压频率为至少100次/分。C1、按压定位把第一只手的第1、2指放在肋缘下C2、按压定位沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手放在手指上（胸骨下半部）C3、按压定位把第二只手直接放在胸骨上的手上心脏按压部位确定法22005指南规定（成人）：两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。胸外按压产生心脏血流的机制：心泵学说心肺复苏早期阶段胸泵学说心肺复苏晚期阶段●按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。心肺复苏—BLS(CAB)两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁心肺复苏—BLS(CAB)心肺复苏—BLS(CAB)心肺复苏—BLS(CAB)●频率：100次/分→至少100次/分●按压幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm压下后应让胸廓完全回弹●压下与松开的时间基本相等●按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）心肺复苏—BLS(CAB)为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断心肺复苏—BLS(CAB)高质量心肺复苏：按压速率至少为每分钟100次•成人按压幅度至少为5厘米•保证每次按压后胸部回弹•尽可能减少胸外按压的中断•避免过度通气胸外按压胸外按压的有效标志：１．面色、口唇转红；２．瞳孔由大变小；３．触到脉搏；４．出现自主呼吸。并发症：肋骨骨折、心包积血、心脏压塞，气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破裂、脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症的发生。正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压A（Airway）开通气道保持呼吸道通畅是复苏成功的第一步，可采用仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰；另一手的食中两指抬起下颏，使下颏尖、耳垂连线与地面垂直，以畅通气道。清除患者口中异物和呕吐物，义齿松动应取下。心肺复苏—BLS（CAB）开放气道：●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。●仰头-抬颏法托颌法(外伤时)心肺复苏—BLS(CAB)托颌法(外伤时)将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。口对口人工呼吸：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落两人单人按压／通气比为30:2。交替进行。避免过度通气上述方法是临时措施，气管内插管是建立人工通气的最好办法。B（Breathing）人工呼吸心肺复苏—BLS（CAB）心肺复苏—BLS(CAB)球囊面罩心肺复苏—BLS(CAB)重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。初级心肺复苏中的除颤大多数心脏骤停的患者，其原发的心律失常为室颤，而电除颤是目前治疗室颤最有效的方法。心脏骤停后每延搁１分钟生存率下降7%-10%。迅速电击除颤是患者存活的主要决定因素。因此提昌有条件在初级心肺复苏中就电除颤。早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤。医院内除颤争取在3分钟以内进行。已有证据支持公众参与的除颤——救护车的医务人员很难做到＜5分钟内除颤。——可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器。高级心肺复苏（ACLS）初级心肺复苏除颤给氧，通气和气道支持的辅助装置药物治疗复苏后治疗进一步生命支持,是基础生命支持的延伸。包括:高级心肺复苏纠正低氧血症气管插管，充分通气。机械呼吸，给予纯氧，充分纠正缺氧。除颤和复律电除颤有条件越早越好，提昌在初级心肺复苏中就应用电复律。一旦监视心律为室颤，立即用200J能量除颤。若无效，继续胸外按压和人工通气，同时静注肾上腺素1mg或利多卡因50－100mg再用300—360J除颤一次，如仍未成功，肾上腺素每3-5分钟1mg，中间给予除颤，此间应努力改善通气，纠正血液生化指标，以利重建稳定的心律。药物治疗药物治疗心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。主要药物肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮。肾上腺素：推荐剂