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心脏骤停与心肺脑复苏救？怎么救？“没救！”大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏河南女孩雨中跪地救人被赞“最美90后护士”•7月14日下午1时许，河南省郑州市西三环高架桥下，一位40多岁女士突然从10米左右的高架桥上滑落下来，当场昏迷不醒。正在轮休的张鑫娜恰好办事路过此处，随后，跪在地上为其进行了心肺复苏和人工呼吸。佛山“最美护士”：街头跪地抢救建筑工人•8月31日上午8时许，广东佛山，45岁的建筑工人傅文满推着斗车去工地上班，在经过佛山禅城文沙路时，突然倒地昏迷不醒。两名路过的女子出手相救，其中一名红衣女子还用人工呼吸的方法为男子进行急救，直到救护车到场，两名女子才离去。心脏骤停（cardiacarrest）是指各种原因所致心脏突然停止搏动，有效的泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。心脏骤停可发生于任何人任何时间任何场所没有任何先兆心脏骤停的概念鉴别心脏骤停cardiacarrest心脏停搏asystole心脏猝死suddencardiacdeath是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。•心源性原因1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.心肌病变3.主动脉疾病4.瓣膜性心脏病5.其他心脏疾病•非心源性原因1.呼吸停止2.严重的电解质与酸碱平衡失调3.药物中毒或过敏4.电击、雷击或溺水5.麻醉和手术意外6.其他心脏骤停的原因心肌梗死缺氧酸中毒麻醉药电解质紊乱心肌炎过敏因子心肌炎心脏传导阻滞麻醉药酸中毒缺氧高碳酸血症心肌缺血心瓣膜病低温迷走神经兴奋交感神经兴奋冠状动脉硬化冠脉栓塞冠脉痉挛休克失血心包填塞心瓣膜病心肌收缩力减弱心脏骤停心律失常冠脉灌注不足心输出量降低心脏骤停环及心脏骤停发生原因心脏骤停的类型心室颤动（ventricularfibrillation，VF）无脉性室性心动过速（ventriculartachycardia,VT）心室静止（ventricularstandstill）心电—机械分离（electro-mechanicaldissociation，EMD心室颤动：简称室颤，是心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)；心电图表现为QRS波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的颤动波，是极严重的心律失常。若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波幅低、慢，复律可能性小。无脉性室性心动过速：指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。心室静止：就是心房、心室肌完全丧失电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。心电—机械分离：指心肌虽有电生物活动，但无有效的机械活动，断续出现间断而弱的“收缩”。心电图表现为间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群心脏骤停的临床表现•1、意识丧失•2、大动脉波动消失•3、呼吸停止•4、瞳孔散大•5、面色苍白或紫绀•6、短暂抽搐，随即全身瘫软心跳呼吸是否停止，应作综合判断。不可因反复判断延误抢救时机时间就是生命心脏骤停的严重后果以秒计算●10秒—意识丧失，突然倒地。●30秒—全身抽搐。●60秒—自主呼吸逐渐停止。●3分钟—开始出现脑水肿。●4-6分钟—开始出现脑细胞死亡。●8分钟—“脑死亡”“植物状态”。●心肺复苏术“黄金4分钟”心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心脏骤停1分钟内实施——CPR成功率＞90%心脏骤停4分钟内实施——CPR成功率约60%心脏骤停6分钟内实施——CPR成功率约40%心脏骤停8分钟内实施——CPR成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心脏骤停10分钟后实施——CPR成功率几乎为0心脏骤停诊断•最可靠而出现较早的临床征象是•意识丧失•大动脉搏动消失心肺脑复苏Cardiao-pulmonary-cerebralresusciation心肺复苏的历史•1958年，Safar发明了口对口呼吸•1960年Kouwenhoven首先创立并倡导不开胸心脏按压术。•1974年美国心脏协会（AHA)开始制定心肺复苏指南。分别于1980、1986、1992年多次修订再版。•2000年第一部国际心肺复苏指南正式发表。•2005年修订2000年指南。•2010新CPR指南•2015版心肺复苏指南更新美国心脏协会心血管急救成人生存链1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗把在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开，确认患者获得就治的不同途径。2010新增2005版2015新增美国心脏协会心血管急救成人生存链心肺脑复苏术（CPCR）（cardio-pulmonary-cerebralresuscitation）是指对呼吸/心脏骤停病人所采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。•若能在心脏骤停4分钟内进行BLS，8分钟内进行心脏除颤，则存活率可达40％持续生命支持高级生命支持基本生命支持PLS,ACLSALSBLS骤停前期机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素影响心肌细胞代谢心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常时的30%左右并随着复苏胸外按压时间的延长而下降复苏后综合征定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭病理生理机制骤停期复苏期复苏后期（一）基础生命支持（basiclifesupportBLS）（1）迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止；（2）立即实施初级心肺复苏术，以从体外支持病人的心泵循环和通气；（3）通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直致延续到建立高级生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。基础生命支持步骤C：(Circulation)人工循环A：（Assessment+Airway）畅通呼吸道B：（Breathing）人工呼吸D：（Defibrillation)除颤2010新CPR指南变化•1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。•2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。•3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。•4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。理由基础生命支持主要内容1检查脉搏2启动EMSS3胸外按压4开放气道5人工呼吸6判断反应7电除颤一、判断反应判断病人的意识、呼吸排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判断有无意识、呼吸。判断意识:你怎么了？二、检查脉搏•成人及儿童：检查颈动脉•婴儿（小于1岁）：检查肱动脉或股动脉•检查脉搏的时间要少于7s三、启动EMSS呼救一旦初步确定病人为心脏/呼吸骤停,应立即招呼医生或其他医护人员前来协助抢救。呼救：救命啊！！将病人放置复苏体位进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位(supine-faceup)。气道管理和胸外按压都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。注意事项1.动作轻柔，尤其是脊柱骨折、脱位的的病人2、取消“一看二听三感觉”3.就地抢救四、胸外按压胸外按压是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生60～80mmHg动脉压一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外按压。胸外心脏按压按压部位在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处或剑突上2横指过高：按压无效过低：肝脾损伤、胃内容物反流偏移：肋骨骨折、血胸、气胸、心脏损伤成人：用双手胸外心脏按压儿童：根据身高大小，应用单手或双手胸外心脏按压儿童按压手法婴儿按压手法强调高质量CPR1、按压速率100至120次/分2、按压幅度：成人至少为5厘米，儿童大约为5厘米，婴儿大约为4厘米。3、保证每次按压后回弹4、尽可能减少胸外按压中断5、避免过度通气五、开放气道（OpentheAirwayandCheckBreathing）•清理呼吸道异物及分泌物•人工气道：各种通气道；气管插管仰头抬颏法（headtilt-chinlift）：最有效90°六、人工呼吸吹气时间不少于1秒，观察胸廓有无起伏;婴儿应罩住口鼻，避免过度通气及交叉感染;尤其是对溺水、婴幼儿等应该实施有效的人工呼吸.单人面罩通气法双人面罩通气法按压/通气比例•按压/通气比(compression-ventilationratio)目前推荐使用按压/通气的比例为30︰2，每个周期为5组30︰2的CPR，时间大约2分钟。建立高级气道后，按压与通气分别进行。每5-6秒通气1次，每分钟通气10-12次；匀速按压，按压频率100-120次/分。为避免按压者的疲劳，专家建议每2分钟轮换按压者一次,交换间隔时间要少于5秒。单纯胸外按压CPR•问题的由来:口对口的顾虑:传染疾病？AIDS?!•您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿意；护士，80%不愿意；路人，85%绝对不愿意•您愿意进行单纯按压CPR吗？70%愿意进行单纯按压CPR单纯胸外按压CPR•可行与否？–早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。–按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、PaCO2和PaO2–不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压•2010指南规定:–对成人患者复苏时，若不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。–单纯胸外按压也较无CPR效果好。七、电除颤(Defibrillation)•(1)定义:•心脏电除颤（defibrillation）又称心脏电复律（cardioversion）。是用高功率与短时限电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌细胞瞬间同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常心律的方法。引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤室颤可能在数分钟内转为心脏停止电除颤是治疗室颤最有效的措施除颤成功的可能性随着时间的流而减少或消失，每延迟l分钟成功率将下降7%～10%早期电除颤的理由新指南建议应用AED时,给予1次电击后应该重新进行胸外按压,而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行。注意大部分除颤器可1次终止室颤,中断按压去检查可能并不存在的室颤,其合理性值得怀疑。而且,室颤终止后数分钟内,心脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要终止复苏的指标1、复苏成功经积极复苏后自主呼吸及心跳已有良好恢复。2、脑死亡脑死亡的诊断要点:•有明确病因，且为不可逆性•深昏迷，对任何刺激无反应•无自主呼吸•脑干反射消失•脑电图呈一直线或任何方法证明无脑血流•不可逆性心脏停搏以上脑死亡诊断标准1—4点加上无心跳、又正确持续心肺复苏30分钟以上无反应者。（二）高级心脏生命支持(AdvanceCardiacLifeSupport，ACLS)高级心脏生命支持（Advancedcardiaclifesupport,ACLS)1.定义是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命支持。2.高级生命支持ABCD四步法A（Airway）确定初次开放气道技术和通气是否适当，必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉通路，给予药物，继发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡；D（Differentialdiagnosis）识别心脏骤停的可能原因，并作鉴别诊断。AL