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脑病科病例讨论易凤珠2016-5-17病例讨论目的1.解决护理中的难点问题。2.总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进步的目的。总纲1.病史汇报2.护理问题3.护理措施4.护理讨论基本病史患者：付孝平性别：男性年龄：46岁因“突发左侧肢体无力19天”于2016年5月7日18：30收住入院。基本病史现病史：患者入院前19天因情绪激动后突感左侧肢体无力，伴言语不清及口角歪斜、流涎，头昏、头痛不适，无四肢抽搐、无心悸、气促、意识障碍，无恶心、呕吐，无大小便失禁，即到当地医院治疗，行头颅CT提示：右侧基底节区高密度阴影，脑出血，出血约70ml，立即行手术治疗，术后呈浅昏迷状态，约术后5天偶有睁眼，但仍呈昏睡状态，患者家属为方便照顾，为进一步康复理疗，遂来我院就诊，门诊以“脑出血恢复期”收入我科。入院症见：昏睡，不能被唤醒，不能对答，左侧肢体无力，口角歪斜，无恶心、呕吐，面红，目赤，口干，低热不适，偶有咳嗽、咳痰，二便失禁，舌质红，苔薄黄，脉弦有力。基本病史既往史：既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”等病史，手术史：2016-04-18因脑出血行手术治疗，否认外伤史，否认药物、食物过敏史。个人史：出生于原籍，常住本地，否认粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，烟龄20年、平均每天吸烟40支，酒龄20年，偶有饮酒，否认性病及冶游史。入院查体生命体征T：37.7℃P:86次/分R:20次/分BP：113/78mmHg入院查体专科检查：平车推入病房，昏睡，查体无法配合，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔4mm，对光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，颈阻（-），口角歪斜，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，双侧肢体肌张力无明显异常，双侧腱反射对称，巴氏征阴性。辅助检查日期血红蛋白g/L130-170总蛋白g/L65-85白蛋白g/L40-55血小板10＾9/L125-3502016-5-711060.1033.70451.102016-5-1110962.6034.20345.00CT检查：1、右侧基底节区出血2、双侧蝶窦炎性改变3、左肺中下叶感染4、右侧颞顶骨缺如，考虑术后改变。实验室检查：入院诊断中医诊断：中风西医诊断：1、脑出血恢复期（右侧基底节区）2、高血压病2级极高危3、消化道出血4、重度营养不良5、肺部感染中医证型：施护原则：治疗要点1.内科一级护理常规，病重；2.暂禁食；3.完善相关检查；4.予吸氧、心电监护，脑苷肌肽营养脑神经，奥美拉唑护胃，氨溴索化痰，醒脑静醒脑开窍、脂肪乳+氨基酸营养支持，补液（维持电解质平衡）、抗炎等对症治疗；5.待病情稳定后予以针灸（百会人中内关极泉尺泽足三里丰隆合谷肩髃合谷阳陵泉）等穴、中频、推拿，康复训练；病史汇报2016-5-7患者入院第一天，体温在37.7-38.2℃之间，昏睡，禁食，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔4mm，对光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝；院外带入，气管切开及胃肠减压，减压器内可见少量咖啡色液体，固定妥当；患者全身皮肤完整；遵医嘱予以吸氧、退热、抗感染、营养神经、护胃、化痰、醒脑开窍、补液等对症支持治疗。2016-5-8患者体温仍波动在36.9-38℃之间，持续温水擦浴，嗜睡，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔5mm,对光反射消失,左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝.持续胃肠减压，减压器里无液体。2016-5-9于09:33遵医嘱停胃肠减压并留置胃管，进食流质饮食。2016-5-10患者体温下降至37℃，体温恢复正常。2016-5-12患者意识发生改变，昏睡，保留胃管通畅，固定妥当，气管切开处无红肿渗液，全身皮肤清洁干燥完整。2016-5-13患者突然心率上升至140次/分，呼吸急促，遵医嘱吸痰一次，予以地西泮10mg静脉注射后心率下降至97次/分，呼吸平稳。主要护理问题1.意识障碍：与脑出血导致高级神经受到抑制有关2.清理呼吸道无效：与患者意识障碍及咳嗽无力有关3.体温过高：与肺部感染有关4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，营养不良有关5.潜在并发症：再次脑出血护理措施1.意识障碍：①24小时留陪，专人照顾，严密观察意识和生命体征的变化。②绝对卧床休息，提供安静舒适的环境，减少探视，避免各种不良情绪的影响。③若患者烦躁不安，应加床档保护，采取头高脚底位，头偏向一侧。护理措施2.清理呼吸道无效：①人工气道湿化：保持呼吸道湿化是人工气道管理目标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染，遵医嘱给予盐酸氨溴索雾化吸入及湿化，用湿纱布覆盖气管出口。②预防感染：严格执行无菌操作，降低医源性气道感染的机会，并每日进行气管切开护理更换敷料。定时为患者翻身拍背，以利于痰液的排出。护理措施3.体温过高：①降低体温，进行温水擦浴，如体温升高至39度以上，可遵医嘱物理降温或药物降温，行降温措施后30分钟应测量体温。②加强病情观察，每日测量4次，高热时每四小时测量一次。③保持清洁和舒适，每日进行口腔护理及皮肤护理。④鼻饲多注水，每天1500-2000ml，宜清谈流质饮食。⑤汗出湿衣及时更换。护理措施4.有皮肤完整性受损的危险：①避免局部皮肤长期受压，每两小时翻身拍背一次，建立床头翻身卡，使用气垫床。②协助翻身，更衣，换床单时，一定要抬高病人身体，避免拖拉等动作，保护病人皮肤，每日用温水清洁皮肤，后便后及时擦洗和更换，保持床单位清洁干爽，平整，无碎屑。③用50％红花酒精按摩骨突处，促进皮肤血液循环，防止压疮等并发症的发生护理措施5.潜在并发症：再次脑出血①避免颅内压增高，床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿，给予定时翻身，扣背，吸痰，保持呼吸道通畅。②密切观察生命体征、意识、瞳孔变化。③避免声光刺激，减少探视，避免用力排便。护理讨论气管切开的护理胃肠减压的注意事项谢谢！