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图例一、病因和病理二、临床表现三、辅助检查四、处理原则1、病因⑴胆囊管梗阻⑵细菌感染⑶其他2、病理⑴急性单纯性胆囊炎⑵急性化脓性胆囊炎⑶坏疽性胆囊炎⑷胆囊穿孔⑸慢性胆囊炎1、症状常出现典型的胆绞痛，表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加重并向右肩背部放射；伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数及中性粒细胞增高。2、体征Murphy（墨菲）征阳性，右上腹可能触及肿大的胆囊，并有压痛和肌紧张。1、实验室检查血常规、肝功能等检查2、影像学检查B超检查等胆道疾病的首选项目。检查前病人应禁食12小时，禁饮4小时。1、非手术疗法采用镇痛、解痉、抗炎治疗。2、手术疗法主要采用胆囊切除术，疑伴有胆总管结石者需探查胆总管。一、护理评估二、临床表现三、辅助检查四、处理原则健康史身心状况诊断检查多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关大肠杆菌β-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）非结合胆红素＋钙胆红素钙胆色素结石后退胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石按化学组成成分不同胆固醇结石胆色素结石混合性结石后退胆囊结石及胆囊炎肝外胆管结石及胆管炎肝内胆管结石胆囊结石中主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石1.胆绞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛背部放射2.恶心、呕吐等消化道症状3.发热4.黄疸5.墨菲（Murphy）征阳性6.右上腹局部压痛和肌紧张后退当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状夏柯三联征（Charcot）腹痛寒战和高热黄疸疼痛的症状不明显，可有下胸部、右肩胛下区放射痛，全身症状重1.B超检查：是胆道系统疾病检查的首选方法，注意：检查前12小时禁食、4小时禁饮2.胆囊造影3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）6.CT检查㈠疼痛与胆结石梗阻和急性炎症有关㈡焦虑与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关㈢营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关㈣感染与细菌及其代谢产物和结石梗阻存在有关㈤体液不足与T型管引流及并发ACST发生休克有关㈥皮肤完整性受损与梗阻性黄疸、引流液的刺激及创伤性检查有关㈦潜在并发症休克、出血、胆汁瘘、肺炎手术治疗胆囊造口术胆囊切除术胆管切开取石术肝叶切除术腹腔镜胆囊切除术急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）一、病因胆总管结石梗阻并发感染，胆管内充满脓性胆汁，引起胆管内高压，并扩散至肝血窦引起胆源性败血症和感染性休克，又称急性重症胆管炎（ACST）。二、临床表现典型症状是在Charcot三联征的基础上出现休克和意识障碍成为五联征，即雷诺五联征。剑突下有明显压痛和肌紧张。白细胞计数增高，核左移并出现中毒颗粒。三、治疗原则1、紧急手术行胆总管切开外引流。2、应用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持疗法。胆道蛔虫病一、病因因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使蛔虫向上窜动，经十二指肠乳头钻入胆道，使奥狄（Oddi）括约肌痉挛引起剧痛和继发感染，如堵塞胰管开口发生急性胰腺炎。二、临床表现1、症状剑突下方阵发性“钻顶样”绞痛，可向右肩部放射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时十分剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏寒发热，血白细胞计数增高。B超检查可显示蛔虫。2、体征体征轻微，腹软，剑突右下方有轻度深压痛。有梗阻和继发感染时，肝肿大并有黄疸。胆道蛔虫病的临床特点为症状与体征不相符。三、治疗原则1.非手术治疗⑴解痉止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷丁）。⑵利胆驱虫：一般在症状消失后进行。可用中药乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活动。⑶控制感染：运用有效抗生素。⑷输液支持：补充所需液体，以纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。示意图作用护理措施后退1.减小胆道张力，保护吻合口2.避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎3.促进胆道炎症消退4.防止胆道狭窄或梗阻形成后退1.妥善固定：一般T管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定2.保持T管引流通畅：T管应及时接无菌引流袋，防止引流管扭曲受压。如有阻塞，应由近向远挤压引流管或用无菌等渗盐水缓慢冲洗，不可用力推注。3.注意无菌，保持清洁：每天更换引流袋，注意无菌操作，有胆汁渗漏，应及时换去湿纱布，局部敷氧化锌软膏保护。4.观察记录胆汁的颜色、量和性状：正常成人每日的胆汁分泌量为800—1200ml，呈黄或黄绿色，清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为300—500ml，恢复饮食后，可增至每日600—700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1—2天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色5.观察病人全身情况：如病人体温下降，食欲增进，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，部分胆汁已进入肠道；否则，表示胆管下端尚不通畅。6.拔管：⑴一般在术后2周⑵病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常⑶胆汁引流量减少至200ml、清亮⑷经T管造影证明胆总管通畅⑸且试行夹管1—2天，病人无腹痛、发热及黄疸等不适拔管后引流口用无菌凡士林纱布覆盖，1—2日内可自行闭合。7.拔管后观察：拔管后仍需观察病人食欲、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热。