2011心肺复苏术

•CardiopulmonaryCerebralResuscitation心肺复苏术急诊科2011-4-28内容提要：•心肺脑复苏术的概念•心脏骤停的诊断与评价•2010指南推荐：心肺脑复苏操作程序•模拟案例•操作演练概念：•心肺脑复苏术（CPCR）通过机械、生理和药理学的方法来恢复心搏、呼吸停止病人的生命体征的急救医疗措施●10秒—意识丧失，突然倒地。●30秒—全身抽搐。●60秒—自主呼吸逐渐停止。●3分钟—开始出现脑水肿。●6分钟—开始出现脑细胞死亡。●8分钟—“脑死亡”“植物状态”。●强调“黄金8分钟”时间就是生命复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：心搏骤停后CPR开始的时间CPR成功率1分钟内＞90％4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％10分钟内0％二、心脏骤停的诊断与评价症状与体征：意识突然丧失大动脉搏动消失呼吸突然变慢或停止其他：紫绀全身抽搐瞳孔散大等二、心电图表现：•心脏骤停的直接原因：致命性心律失常（90％）室颤（80％）心室静止（20％）无脉性电活动（PEA）室颤无脉性室速（PEA）有脉性室速心肺脑复苏操作程序《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》包括应用有关国际心肺复苏及心血管急救指南和治疗建议的专家建议，以及有关有效性、培训和应用的方便性以及地方实施可行性等因素的注意事项。2005年前后发表的研究表明•05心肺复苏指南实施后心肺复苏质量已提高且存活率已上升,但胸外按压的质量仍需提高•各个急救系统(EMS)中的院外心脏骤停存活率相差较大•对大多数院外心脏骤停患者,均未由任何旁观者对其进行心肺复苏新指南的主要改变继续强调高质量的心肺复苏心肺复苏程序：A-B-C更改为C-A-B生存链中添加第5个新环节强调心脏骤停后治疗新增两个部分：“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和团队”4123根据29个国家的356名复苏专家经过36个月的分析、讨论。对277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据的总结。心肺复苏程序：A-B-C更改为C-A-B2010新2005旧胸外按压开放气道人工呼吸胸外按压评估呼吸开放气道人工呼吸更改的理由•绝大部分CA发生于成人，各年龄段的患者中，CA存活率最高的均为有人目击,且初期心律为心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）。在这些患者中，BLS的关键操作为胸外按压和早期除颤。在A-B-C步骤中，胸外按压往往会因施救者开放气道、口对口人工呼吸、取得保护装置等原因受到延误。因此更改为C-A-B程序可以尽早开始胸外按压更改的理由•。更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR！胸外按压几乎可以立即开始,而确定头部位置并进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。目前虽无证据证明先进行30次按压而不是2次通气可以提高存活率，但胸外按压可以产生血流。如有旁观者尝试胸外按压，比较不进行胸外按压，可以提高存活率生存链中添加第5个新环节成人生存链1.立即识别CA并启动急救系统2.尽早CPR，并强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗培训、实施和团队主要讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据。进一步强调团队形式给予心肺复苏，医务人员都以团体形式工作•进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作例如:•一名施救者立即开始胸外按压，•另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。心肺脑复苏的程序•基础生命支持（basiclifesupport,BLS）•高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）•后续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）心肺脑复苏的程序•基础生命支持（BLS）:迅速恢复循环和呼吸功能，维持基础生命活动判断：心跳、呼吸停止CAB胸外按压（C）开放气道（A）人工呼吸（B）除颤（D）BLS：基本操作•循证医学：CAB比ABC更重要•按压-通气的比值：30:2•按压：部位?深度?频率?BLS•判断：大声呼唤病人的名字：“你怎么了？”轻拍病人肩部、掐人中如确定意识丧失，应立即高声呼救：“来人呐！救命啊！”让人拨打120急救电话第一目击者必须在病人身旁，开始徒手心肺复苏的救助。BLSCirculation(人工循环)判断心跳：触摸颈动脉搏动●●颈动脉在喉节旁开2～3cm。●单侧触摸、力度适中、时间＜10秒。C/V操作方法Two-fingerchestcompressiontechniqueininfant(1or2rescuer)Adult不要因反复求证血压、脉搏是否存在而推迟胸外按压的时间当MBP在下列情况出现灌注不足MBP70mmHgtobrainMBP60mmHgtoheartMBP50mmHgtokidneyMBP：1/3脉压差＋舒张压CCirculation(人工循环)•部位：两乳头连线胸骨中线。•最好采用跪姿，双膝平病人肩部。•双手掌根重叠于胸骨上，以掌根施力，肘关节不得弯曲。•双臂成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压至少5cm•维持平稳力气与速率(每分钟至少100次)•放松时不可用力，掌根不可离开胸骨BLS•清楚气道异物：手指清除口鼻部可视异物•开放气道（A）:仰头抬骸法仰面抬颈法下颌前提法取消：一看二听三感觉（5～10S）Ａ:(Airway)畅通呼吸道BLS•人工呼吸（B）•潮气量：500ML/次吹气时间：1S以上避免强而有力的吹气•口对口人工呼吸：30：2（5S内完成两次吹气）•皮囊辅助通气：气体量：成人挤压皮囊频率：10～12次/分、8～10次/分（气管插管后）与胸外按压不必同步B:Breathing(人工呼吸)①在保持呼吸道通畅的位置下进行。②用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；③连吹2次，每次吹气量500～600ml，1次吹气完毕，开放捏鼻1次。让病人呼出气体。④以每分钟10~12次向病人口内吹气，每次持续1秒以上，直至病人胸廓向上抬起为止。简化成人BLS流程施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常如果医务人员在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用AED施救者应同时获得两点信息高级生命支持（ALS）•在BLS的基础上应用辅助设备及特殊技术建立和维持有效的通气和血液循环，改善并保持心肺功能、治疗原发疾病等•高浓度（10L/分以上）给氧（SaO294~99%）•人工气道：口咽通气管气管插管气管切开•心电监护（E）•药物治疗（F）关于用药的几个问题-1肾上腺素：为CPR的主要用药•首剂1mg，避免与碳酸氢钠、氯化钙同时应用，每3-5分钟可重复。•不提倡大剂量（0.1-0.2mg/kg）使用，较常规剂量使用者复苏后合并症（顽固高血压和心律失常）发生率高，对提高救治成功率无明显益处。•Β受体阻滞剂过量的患者，可考虑用较大剂量的肾上腺素。关于用药的几个问题-2•异丙肾上腺素：不提倡用（无证明其有效性）。•阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品•腺苷：有脉搏心动过速建议使用腺苷，但不得用于非规则宽QRS波群心动过速因为它会导致心律变成室颤关于用药的几个问题-3碳酸氢钠：对于大多数心脏停搏动的病人不使用或不常规使用。•早期以呼酸为主，高钠、高渗、CO2↑，动脉系统碱中毒→细胞内及脑内酸中毒→CPR成功率↓•一般CPR前十分钟内不用，有“代酸”且在有效通气的前提下用。•原则：宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快。关于用药的几个问题-4•呼吸兴奋剂：对于呼吸心跳停止者无益，只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才可用。•脱水剂：盲目应用可造成“大入大出”，无益处。关于用药的几个问题-5•胺碘酮：可作为抗心律失常（VF&VT）的首选用药。•利多卡因：仍可用于室颤和室速。输液及用药途径•心内注射：废弃。•静脉给药：外周静脉（最好腰以上静脉）、中心静脉和PICC，推注（首选）。•气管内给药：在无法建立静脉通道的情况下应用。•输液：CPR期间，不使用含葡萄糖的溶液。因为乳酸增加，还有“胰岛素抵抗”效应。宜用生理盐水。RecoveryPosition（复苏体位）适应于已经具备正常呼吸和有效循环的无意识患者。复苏体位可维持患者气道通畅,减少气道阻塞和误吸的危险。最理想的复苏体位是稳定的、接近真正侧卧、头部稳定及胸部没有压力限制呼吸。后续生命支持（PLS）•脑复苏及复苏后疾病的治疗评估生命体征、病因治疗（G）：积极治疗原发病、并发症、合并症。特异性脑复苏措施（H）–重要器官的缺血-再灌注损伤–控制血糖–控制性低体温：32-34℃–判断预后重症监护（I）•终止心肺复苏的标准1.恢复自主的循环、呼吸功能2.持续复苏30~60分钟心跳、呼吸仍不能恢复病例：1.工作中遇到病人突然意识丧失该怎么办？•平卧，评估：意识、摸颈动脉、判断呼吸•第一人胸外按压，通知指令明确•第二人呼吸皮囊通气•第三人开放静脉通路、用药•第四人测血压氧气•第五人记录，时间打电话叫救护车等•如果在输液过程中发生：一定不要拔针！！要保留静脉通路。方便后面的抢救工作。•病人所剩药物及输液器随病人转移，妥善保管。A位气道管理（开放气道、插管、吸氧、呼吸机、冰帽）B位心脏按压、除颤、系统性的全身检查及处置C位建立静脉通道，心电监护，BP、P监测，血氧饱和度监测，血气监测，静脉给药D位建立静脉通道，留置导尿，抢救记录E位抢救协调及指挥定位抢救病例2.输门冬洛美沙星约2~3分钟，患者出现胸闷、恶心，烦躁不安……1.停止输液2.请他人通知医生3.更换液体：NS250ML，管理好液体通路4.吸氧5.测血压，最好心电监护、SPO2监测6.紫绀明显、SPO2低可以呼吸球囊通气7.医生到达后根据病情遵医嘱用药：激素、肾上腺素、氨茶碱、升压药等8.记录病情变化、用药，注意时间准确，报告医院领导、药房9.与病人相关的药物、输液器等妥善保管，家属有异议予封存送鉴定10.转院或请专家会诊救治