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济宁市第一人民医院手术室后腹腔镜手术的配合——后腹腔镜下肾切除术的手术配合王慧2014年9月9日济宁市第一人民医院手术室主要内容后腹腔镜的概述1泌尿外科腔镜手术的手术路径2肾的解剖及肾肿瘤3后腹腔镜下肾切除术的手术配合4济宁市第一人民医院手术室腹膜后间隙的概述指脊柱两旁腹膜后与腰方肌之间的一个空隙。它自第12肋骨向下伸展到髂嵴,范围广泛。胰腺、肾上腺、肾脏、输尿管和许多血管及神经(特别是交感神经系统)都在此区域内。-来源：儿科学辞典济宁市第一人民医院手术室为腹膜后潜在的疏松组织间隙。其范围,上界为横膈,下界为盆膈。间隙前面为壁层腹膜,右肝裸区、十二指肠、升降结肠以及直肠的腹膜后部分为间隙的前界;间隙的后面为腰大肌、腰方肌。间隙的主要内容物有腹主动脉、下腔静脉及其一些重要分支、胰腺、部分为十二指肠、肾上腺、肾及输尿管等。神经有交感神经干、节,以及脊椎神经。由于该间隙疏松,且前方为腹腔,阻力很小,所以出血和感染很容易大面积扩散,肿瘤也可长得很大。-来源：外科学辞典济宁市第一人民医院手术室后腹膜济宁市第一人民医院手术室肝脏肾脏济宁市第一人民医院手术室泌尿外科腔镜手术的手术路径经腹膜腔入路济宁市第一人民医院手术室手辅助下腹腔镜肾切除术济宁市第一人民医院手术室注意挡板的位置济宁市第一人民医院手术室经腹膜后间隙入路防止穿刺器滑脱济宁市第一人民医院手术室肾的解剖一、肾的形态二、肾的位置三、肾的内部结构四、肾的被膜济宁市第一人民医院手术室一、肾的形态肾是实质性器官，左、右各一。可分为上、下两端，内、外侧缘和前、后两面。济宁市第一人民医院手术室肾门和肾蒂肾门：肾的内侧缘中部凹陷处，是肾动、静脉，神经，淋巴管和肾盂出入的部位。肾蒂：进出肾门的肾动、静脉，神经，淋巴管和肾盂被结缔组织包裹形成的结构。济宁市第一人民医院手术室肾窦肾窦：肾门深入到肾实质之间的较大腔隙。内有肾动、静脉的主要分支和属支、肾小盏、肾大盏、肾盂、脂肪组织等。济宁市第一人民医院手术室二、肾的位置肾位于腹后壁上部，脊柱的两侧。右肾略低于左肾半个椎体的高度。肾的位置存在个体差异。女性一般低于男性，儿童低于成人。济宁市第一人民医院手术室肾区肾区（脊肋角）：在竖脊肌的外侧缘与第12肋之间的区域。济宁市第一人民医院手术室三、肾的内部结构济宁市第一人民医院手术室肾的内部结构图济宁市第一人民医院手术室四、肾的被膜肾的表面自内向外有三层被膜即纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。纤维囊由致密结缔组织和少量弹力纤维构成。脂肪囊为肾周围呈多囊状的脂肪层，在肾的边缘处脂肪较多，并与肾窦内脂肪组织相续。肾筋膜分前、后两层，包绕肾和肾上腺。济宁市第一人民医院手术室肾肿瘤概述发病率肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学诊断前都应疑为恶性•成人：占恶性肿瘤的2%；多为肾癌，肾盂癌较少•小儿：肾母细胞瘤20%，最常见的腹部肿瘤济宁市第一人民医院手术室常见的肾肿瘤•来源于肾盂肾盏：尿路上皮肿瘤济宁市第一人民医院手术室肾癌（Renalcarcinoma）概述•病因不明确•高发年龄50-60岁•男：女为2：1济宁市第一人民医院手术室病理来源：•大多数源于肾小管上皮细胞分型：•透明细胞癌多见•少见颗粒型及其它类型•淋巴转移最先到肾蒂淋巴结济宁市第一人民医院手术室肾癌的病理分型传统分型新分型（1997年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾未分化癌未分类肾细胞癌济宁市第一人民医院手术室血尿、肿块、疼痛（多为晚期表现）•约10%以转移灶病状就诊：病理骨折、神经麻痹、咳血等•就诊时1/4已有转移。•发热、高血压、血沉快，红细胞增多症，肝功能异常，高钙血症，高血糖；•肿瘤压迫引起精索静脉曲张；•消瘦、贫血、虚弱等晚期症状。临床表现(Manifestation)1、三联症：2、副瘤综合征:3、转移灶表现：济宁市第一人民医院手术室治疗原则：手术切除病灶为主，其他治疗为辅助转移癌T1a期T1a期绝大多数放化疗、免疫、靶向LPN(Laparoscopicpartialnephrectomy)NSS(NephronSparingSurgery)根治性肾切除济宁市第一人民医院手术室后腹腔镜下肾切除术的手术配合妇镜、腹腔镜、镜头、加长劳克钳、超声刀手柄及刀头、无损伤钳（长头）、大小钛夹（备用）耳包底包1手术衣1包水碗1套11#刀片、1#7#线各一、大圆针大皮针各一、空贴1、9*10贴2、18T管1、乳胶管及引流袋1、备金劳克夹3、吸引器管1、50ml空针1敷料器械一次性物品济宁市第一人民医院手术室后腹腔镜下肾切除术的手术配合三方核查无误后提前15分钟洗手上台检查用物是否齐全、器械功能是否完好常规消毒铺巾三孔法制备腹膜后间隙放置Trocar：第一孔在腋后线12肋缘下，首先切开皮肤钝性分离肌层及腰背筋膜手指向腹侧推开腹膜，置入自制气囊，注气约650ml，5min后放出。于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上分别放置Trocar，充入气腹，压力约12mmHg，置入30度腹腔镜。济宁市第一人民医院手术室后腹腔镜下肾切除术的手术配合超声刀分离组织至肾周围处。用超声刀分离肾背侧、下极、腹侧、上极，在腰大肌前方找到输尿管，最下端用hemlock夹夹住剪刀切断。向上分离至肾门，充分游离肾蒂周围组织，hemlock夹夹住，切断肾动脉，肾静脉。游离输尿管，沿输尿管周围分离直至输尿管膀胱开口，将肾和输尿管切除。将切除的组织装入自制标本袋内，纵行延长髂嵴切口连接腋前线平脐切口，沿肾脏长轴方向取出肾脏。济宁市第一人民医院手术室后腹腔镜下肾切除术的手术配合彻底止血，观察肾窝无活动性出血后经腋后线肋下操作孔置入引流管，妥善固定。整理并清点所用的器械，擦拭干净器械上的血迹，摆放整齐，用无纺布包装整齐放于后走廊的器械车上，并在器械使用记录本上登记，签名。协助巡回护士整理手术间，做好房间的清洁工作。济宁市第一人民医院手术室