护理程序在健康评估中的专业价值

护理程序在健康评估中的专业价值护理程序实施评价诊断计划评估护理程序在健康评估中的运用•健康评估是指有组织地、系统的收集资料。•评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。作用赢得生命预防并发症及时抢救正确处理争取时间早日确诊护理程序在健康评估中的作用仔细想一想•和病人接触最多的是？•病情变化最先到床头的是？•疾病恶化的先兆谁发现的最早？•药物不良反应谁观察的最快？•病人心理变化又是谁最先知道？再好的专业仪器都赶不上一个好护士！工作现状•护士根本没有运用护理程序进行健康评估，被动执行医嘱。•护士不会运用护理程序进行评估，发现不了问题。•护士能熟练运用护理程序，及时发现问题，报告医生。一位专家的话•评估是临床护士的薄弱环节，评估不到位是护士技能的最大问题。评估不到位找不到问题措施不到位护士根本不运用护理程序进行评估•一外伤患者夜间急诊平车入院，入院接待患者时已经发现患者全身多处有血迹。怎么办？•背景：全日制大专毕业，工作时间一年余。•措施：直接给病人过床。床单位既不准备中单也无其他任何保洁措施。•后果：次日晨交接班时，发现床单及被套上血迹斑斑，而患者依旧穿着血衣（已结痂）……护士根本不运用护理程序进行评估•询问夜班护士为什么？•答：没想那么多，只想到快点把患者过床，快点完成治疗。没想到会渗那么多血……不是做不到，而是根本不去想！同样的病例•背景：当班责任组长，主管护师，护龄18年。•评估：患者外伤，全身多处污迹•诊断：患者不舒适•计划：保持床单位清洁，促进患者舒适•实施：床单位→中单、身体护理•评价：患者全身清洁舒适，家属感谢!护士长感言•同样的一件简单的小事，在每天的护理工作中都会上演。但是在两名护士工作中暴露出来了截然不同的后果。也许我们除了强调责任心、优质护理服务以外，更多的是因为年轻护士工作中经验的欠缺，以及对后果的没有预料。•作为管理者，我们更重要的是去引导护士如何去评估，如何正确使用护理程序。病例•一门诊定期行血液透析患者当日来院行血透，走到医院大门，感觉不适。保安立即送至急诊科。急诊护士问清情况，认定患者是血透室患者，未作任何检查、评估，赶紧叫护工推到血透室去。途中最快抵达约需要七分钟路程。•结果：一进血透室，测血压发现患者只有60/30mmHg.多么大的风险和隐患啊！病例•一新生儿自妇产科转入新生儿病房，三天后发现患者左肱骨骨折。•生产时损伤造成？•洗澡时护士操作不慎造成？•评估的不及时不到位造成责任划分和认定的困难。半坐卧位的健康评估•评估病情：内科疾病？外科术后？康复患者？•评估患者主诉、意识及呼吸状态，腹腔引流，腹部术后伤口以及管道情况。半坐卧位的健康评估•评估患者能否自动保持半坐卧位，是否需要协助有无受伤的危险？•评估患者的半坐卧位是否准确？能否自动翻身？•评估患者对半坐卧位的感受。我们是这样做的吗？点评•护士一定要熟练运用护理程序进行健康评估，掌握好评估时机，任何护理操作都应从评估开始。•患者入院8小时内进行首次全面、整体的评估.•每次技术操作前都必须评估，每个操作步骤之间也必须评估。•只有做好充分、完整的评估，才能提供专业有效的护理服务，才能为及时有效的发现病情变化、提供安全、优质的服务打下基础。病例•患者，男性，69岁，于6月25日入院。入院诊断：Ⅱ型糖尿病并糖尿病肾病、高血压病极高危组。入院查尿蛋白+++尿糖+++肌酐138.7mmol/L血糖14.5mmol/L,血压180/100mmHg.心电图提示：Ⅰ度并部分Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。心脏彩超提示：左心房及左心室扩大，主动脉瓣狭窄并关闭不全。心内科会诊建议转心内科冠脉造影、治疗，但患者家属拒绝。•予利尿、降血糖、降血压及支持治疗。病例•7月4日患者空腹及三餐后血糖为4.1，9.8，8.8，2.9mmol/L，清晨血压110/70mmhg.无特殊处理。•7月5日患者空腹及三餐后血糖为2.7，4.8，7.4，3.8mmol/L，当晚患者出现发热38.8℃，医生病志记录双肺闻及湿罗音，足部浮肿较前明显，咳白色泡沫痰。但护理记录单仅有记录血糖低，嘱进食。给予物理降温记录。出现了什么问题？病例•7月8日患者晚餐后两小时血糖3.5mmol/L，护士请示值班医生当晚长期医嘱地特胰岛素10单位是否照常进行，值班医生未查看患者及病例直接口头医嘱改5单位，护士执行。家属表示质疑询问当班医生，医嘱立即予以50%葡萄糖静脉注射。•1小时后查随机血糖4.0mmol/L.病例•7月9日5：00患者一直诉有便意但无法解出，胸闷不适，四肢乏力，面色苍白，双肺闻及大量湿啰音，查BS4.0mmol/L.但此时仍未给予任何干预措施。•5：12分患者匆忙下床，再次自行入厕。•5：15分患者大便解出，仍诉胸闷，难受。•5：17分患者心跳呼吸骤停，抢救无效宣告死亡我们的专业体现在哪里？请注意以下信号•入院血压180/100mmHg，7月4日晨血压110/70mmHg.双肺闻及湿罗音，脚浮肿较前明显，咳白色泡沫痰，低血压低灌注状态低心排、左心衰。•Ⅱ型糖尿病并糖尿病肾病、高血压极高危组。心电图提示：Ⅰ度并部分Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。心脏彩超提示：左心房及左心室扩大，主动脉瓣狭窄并关闭不全。心内科会诊建议转心内科冠脉造影治疗。•糖尿病患者发生冠心病的可能性比一般病人要高三倍。请注意以下信号•患者一直诉有便意但无法解出，胸闷不适，四肢乏力，面色苍白，双肺闻及大量湿啰音。•提示我们：典型的低心排、低灌注表现。•此时患者最易发生猝死，应绝对卧床，切忌不要来回走动，严密监控生命体征，报告医生，给予相应处理。点评•欠缺专业知识和临床观察能力、思维能力•对临床变化缺乏感知•对一些重要的症状不能判断和预测•造成不可挽回的后果护理质量上不去的原因是多方面的，但其中很重要的一点就是护士的专业素质不高。护理程序在健康评估中的专业体现•一晚期膀胱癌患者病情危重，当日约10:20分行CVC导管置入，两次穿刺成功。•11:30分患者突然出现呼吸困难，大汗淋漓，脉搏细速。当班护士迅速通知值班医生查看患者。当班医生初步判断为患者本身病情变化，给予对症支持处理。护理程序在健康评估中的专业体现•当班护士已经负责此患者近一年时间，对患者病情非常熟悉。初步认为患者此阶段主要病情为血尿引起的血容量不足及器官衰竭。突然出现呼吸困难，大汗淋漓，面色苍白，血氧饱和度下降，血压下降。结合上午患者行CVC置管术，考虑气胸可能。•向当班医生建议，立即请胸外会诊，床旁X线片。护理程序在健康评估中的专业体现•最终结果：气胸，右肺压缩80%，经胸腔闭式引流等处理患者转危为安。•主任在晨会上如此点评：如果当班护士不是小陈，对患者的病情非常熟悉，而且又有丰富的临床经验和评估判断能力，可能此患者的抢救我们要走弯路了。抓好疾病发作时的观察和分析•某男，41岁，因上腹部疼痛拟胃溃疡收入院。入院期间也多次出现过疼痛，经治疗均缓解。一日患者外出散步上楼梯至三楼时，突发疼痛，并主诉较前剧烈，不能站立。•初步评估患者面色灰暗，大汗淋漓、呼吸急促、脉搏缓慢无力，间歇脉。考虑心绞痛？•要有动态思维！认真对待新症状或新体征•患儿，女，11月，因急性肺炎入院。治疗三天后患者体温基本正常，喘息减轻，但咳嗽仍剧烈。16:30分患儿出现阵发性咳嗽并频繁呕吐及腹胀，腹部平片提示肠道积气。•下午接班后护士加强对患者的病情观察，给患儿换尿布时发现有少许血便，立即汇报医生，最后诊断剧烈咳嗽引起肠套叠。透过表象看本质•只有耐心细致的评估，获得第一手资料，为及时、正确地处理提供必要的资料。•一新入院患者，查房时发现患者手无力地垂在床边，冬天，判断暴露且下垂不正常。仔细观察发现患者已昏迷。经积极抢救患者很快清醒。•要具备细致的观察力和必要的专业知识丰富的实践经验。护理诊断要和医疗诊断相区分•一前列腺术后膀胱痉挛痛患者，年龄，78岁。•医疗诊断：膀胱痉挛痛•处理：止痛处理护理诊断要和医疗诊断相区分深入此份病例，你会发现：•患者高龄，认为自己即将死亡----恐惧•膀胱痉挛痛-------------------疼痛•儿女未来照顾------------------患者应对无效•导致结果：晨间护理时护士在床头发现一瓶药，经询问，为猫鼠强，患者准备自杀……提高健康评估能力主要措施学习提高自身的素质和能力主动思考问题建立临床思维三级查房制度专科小组讨论提高健康评估能力•不是一朝一夕具备的，他是勤学苦练的结果。•多看、多想、多问并坚持不懈多看•病例：从报告单、手术记录、病史记录、护理单中了解病情•患者•医生查房•经常深入病房巡视，并在各关键环节留心查看患者健康评估的重点•新入院的患者•睡不着的患者•手术患者•危重患者严密监控•体温突然不升•行为突然异常•皮肤和意识的观察多想、多问•在临床工作中遇到不正常现象时，不要只看问题的表面，要边观察、边思考，找出此现象和其他现象之间的联系和区别，这样才能算专业。•遇到疑难问题，及时大胆向老师及医生请教。•多和患者沟通，问患者有何不适，有何需求，以便获得有价值的线索。多用•善于运用专科护理常规•思路清晰，始终把护理程序作为主线运用护理程序进行健康评估的注意点•重视患者的主观感受，信任患者，给予共情和理解。•根据评估的对象和方法，选择合适的工具和方法工具有血压计、体温计、听诊器、评估量表等，方法有访谈法、观察法和身体评估。运用护理程序进行健康评估的注意点•尊重患者的知情同意权，向患者解释评估的目的及方法与程序。•在安静、私密好的情况下进行评估。•评估者态度和蔼、耐心，处处体现以病人为中心。运用护理程序进行健康评估的注意点•评估发现用护理问题不能解决的问题，及时和相关人员沟通。•保证评估资料的完整、真实和客观。•及时、准确的记录评估结果。结语