住院病案首页数据填写质量规范与DRGs解读

《住院病案首页数据填写质量规范》与DRGs解读《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（以下简称《规范》）为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，国家卫计委于2016年6月27日在《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《规范》出台的背景相关卫生行政部门在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。就我院来说，病案首页填写存在的问题非常多，我科近月来对病案首页的填写进行了一次专项检查，检查统计显示：除外临床诊断项目和费用信息外，其他方面的不规范填写率达到30%以上。如包含临床诊断项目，不规范填写率在50%以上。比较常见的问题有：1.户口地址不详细与身份证地址不一致；身份证号填写不全或乱填。2.联系人姓名、关系、地址、电话号码漏填；3.婚姻状况与实际不符，已婚填未婚，未婚填已婚。4.民族栏填写“其他”；5.离院方式项目把“死亡”、“自动出院”等填写为医嘱出院；入院途径门、急诊填错。6.确诊日期填写错误。入院与出院主要诊断一致，但确诊日期填写为出院时间或住院期间；7.手术操作未在手术/操作名称栏填写；8.医师签名未能体现三级医师负责制；9.诊断不规范，特别是主要诊断填写错误的现象非常普遍。、10.实施临床路径项选择错误，1或2。《规范》的主要意义1.明确了对病案首页数据填写的基本原则与要求；2.明确了临床诊断名称选择规范；3.明确了病案首页数据填写人员的职责；4.明确了病案首页数据质控指标及评分标准。住院病案首页主要内容1.患者基本信息；2.住院过程信息；3.诊疗信息；4.费用信息。病案首页填写的基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。4.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。临床医师首页填写的职责《规范》第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。解读：1.疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对下级医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。2.疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。《规范》第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。现在的实际情况比较混乱，虽大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的。我们有很多诊断未遵循以上要素如：1.坐骨神经痛；2.腰4-5椎间盘突出。把一个完整的诊断“腰4-5椎间盘突出症”拆分成2个诊断，而且主次颠倒。临床表现在前，病因在后。又如：1.高血压3期；2.高血压心脏病；3.心功能不全；4.心功能3级。把一个有病因、部位、临床表现、病理要素的完整诊断拆分成几个诊断。以上诊断应为：“高血压性心脏病伴心力衰竭”例：1.慢性肾衰竭，尿毒症前期2.慢性肾小球肾炎3.肾性贫血4.肾性骨病应为：慢性肾小球肾炎伴肾衰竭例：慢性心力衰竭风湿性心脏病二尖瓣狭窄应为：风湿性心脏病瓣膜病伴慢性心力衰竭以上两个例子，医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录。《规范》第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。无住院理由的部分疾病诊断：如：2型糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病、心律不齐、胃息肉、慢性胆囊炎等。《规范》第十一条：主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。病因:指导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素。临床表现:常指患者得了某种疾病后身体发生的一系列异常变化。临床表现常常用着对疾病诊断的重要依据。例如：咳嗽，发热，头痛，无力等。例如：以病因诊断为主要诊断消化性溃疡并出血。肺结核大咯血。肝炎后肝硬化。胆总管结石伴急性胆管炎。手术后胃肠功能紊乱。高血压心脏病伴心力衰竭。急性细菌性心肌炎。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。例1：急性胆囊炎待排除选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌—已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。例1：发热选择：发热例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。如：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.急性前间壁心肌梗死主要诊断应选择：急性前间壁心肌梗死疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。如：呼吸衰竭；多器官功能衰竭；低血容量性休克；恶病质。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。如：某患者因结肠恶性肿瘤于2个月前行外科手术治疗，现并发腹壁手术切口感染收入普外科住院治疗。主要诊断：结肠恶性肿瘤（×）应为：结肠恶性肿瘤手术后切口感染第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。如：如胃溃疡穿孔行胃修补手术，术后并发了胃瘘，胃瘘属手术的并发症，“胃溃疡并穿孔”为原发病，应以“胃溃疡并穿孔”为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。如：某一患者以“高血压心脏病伴肾功能不全”为主要诊断住院治疗，住院期间突然出现剧烈胸痛，诊断为“急性前壁心肌梗死”并进行了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。因急性前壁心肌梗死是本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多，因此应选择“急性前壁心肌梗死”为主要诊断。又如：患者因急性心肌梗死行PCI治疗1周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，2个月后治愈出院。以上2种疾病对患者健康危害均很大，但由于重症肺炎住院时间最长，主要诊断选择“重症肺炎”。第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。第十九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。第二十条下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。其他主要诊断选择原则对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，选择合并一个诊断。例：1.肾衰竭2.高血压性肾病选择：高血压肾病伴肾衰竭例：慢性胆囊炎胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石应选择对疾病性质有更为具体描述的为主要诊断。例：1.脑血管意外2.脑出血3.高血压4.糖尿病选择：脑出血第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。关于DRGsDRGs概念：DRGs译作“疾病诊断相关分组”，是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者人分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs本质上就是一种管理工具DRGs就是以医疗资源消耗强度为分组轴心而发展起来的一种组合模型；是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统；这些特征包括病人病情的严重程度、疾病预后、治疗难度、治疗必要性及医疗资源等5个方面。DRGs优点：1.激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；2.促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质量；3.促进医院建立健全全成本核算体系，降低经营成本，提高医院服务绩效。4.促进医院的信息系统建设和发展。DRGs数据来源：DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页，病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果；DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求高，主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组；诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。DRGs应用主要应用二大领域：1.医疗费用管理2.医疗服务绩效管理因为患同样的一种疾病，由于年龄不同，或者同样的年龄由于基础病不一样，所消耗的医疗资源不同，医生所承担的风险、劳动强度、技术含量均不同。如：急性阑尾炎1.急性单纯性阑尾炎；年青人的单纯性阑尾炎老年人的单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎；年青人的化脓性阑尾炎老年人的化脓性阑尾炎3.同样是老年人的化脓性阑尾炎，有的患者合并有高血压心脏病、糖尿病等基础疾病，有的没有合并其他任何疾病。国外DRGs付费实例：例1：主要诊断I21.1心肌梗死医疗价格2900元例2：主要诊断I21.1心肌梗死其他诊断：肺炎，心衰，脓毒血症医疗价格4400元。例3：主要诊断I21.1心肌梗死其他诊断：肺炎，心衰，脓毒血症操作PCI，心脏导管医疗价格7800元，额外机械通气10天，总价