常见并发症的评定技术

第十五章常见并发症的评定技术常见并发症的评定技术第一节压疮评定第二节疼痛评定第三节吞咽障碍的评定第四节排尿障碍评定第五节排便障碍评定第六节性功能障碍评定第一节压疮评定一、概述二、康复评定技术一、概述（一）定义（二）压疮发生的原因（二）压疮好发的部位（一）定义•压疮（pressuresores）又名压力性溃疡，指局部组织长时间受压最终引起血液循环障碍，导致局部不同程度的缺血性溃疡和组织坏死。多见于长期卧床老年人和中枢神经系统损伤患者，如偏瘫、截瘫和四肢瘫患者。（二）压疮发生的原因•压疮的诱发因素主要包括营养不良、水肿、皮肤不卫生、皮肤破损擦伤、感染等。•压疮的临床因素有昏迷、痴呆、抑郁、肢体瘫痪、感觉障碍、年老体衰、术后低蛋白血症、长期卧床护理不当等。•压疮的主要因素局部过度受压和受压时间过长是发生压疮的两个关键因素。垂直压力、剪切力、摩擦力是产生压疮的主要因素，压疮发生通常是2～3种这样的力联合作用引起的。（二）压疮好发的部位•仰卧位压疮好发生于枕骨粗隆、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾、外踝、足跟等部位。•侧卧位好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内踝、外踝等部位。•俯卧位好发于前额、面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足背脚趾等。二、压疮评定技术（一）压疮的分型（二）压疮的分级（三）压疮的分期（四）压疮的危险因素评定（一）压疮的分型•1.溃疡型压疮首先累及皮肤表层，逐渐向深层发展，组织坏死，形成溃疡。溃疡型压疮多见，压疮边缘多形成皮下潜腔，渗出较多。慢性溃疡型压疮四周形成很厚的瘢痕组织，难以愈合。•2.滑囊炎型主要发生在坐骨结节滑囊部位。早期为局部充血、肿胀，可抽出黄色液体，表现为滑囊炎。皮肤表面早期没有明显破溃，皮下深层组织坏死较广泛，又称闭合性压疮。此压疮可形成窦道，引流不畅可合并感染。（二）压疮的分级美国压疮协会压疮分级评定分级评定标准Ⅰ度局部皮肤有红斑但皮肤完整Ⅱ度损害累及皮肤表层或真皮层，可见皮损及水疱Ⅲ度损害累及皮肤全层及皮下脂肪交界处，可见较深创面Ⅳ度损伤累及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）（三）压疮的分期•淤血红润期为压疮初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部表现为红、肿、热、麻木或触痛。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性的改变，如及时去除致病因素，可阻止压疮的发展。•炎性浸润期若红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，则静脉回流受阻，局部静脉淤血，使受压皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表面可出现水疱，擦破即可显露出潮湿红润的疮面伴有疼痛感。（三）压疮的分期•浅度溃烂期表皮水泡逐渐扩大，破溃后可显露潮湿红润的创面，有黄色渗出液渗出，感染后表面有脓液覆盖，形成溃疡，病人疼痛加重。•坏死溃疡期为压疮严重期。溃疡达到肌肉组织，累及骨骼。坏死组织发黑，脓性分泌物增多伴有恶臭。此期若细菌侵入血液循环可引起败血症，造成全身性感染。（四）压疮的危险因素评定•Braden评定法•Norton评定法1.Braden评定法6个因素项目／分值4321活动性身体活动程度经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起运动能力活动能力改变和控制体位能力不受限轻度限制严重限制完全不能摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力无无明显问题有潜在危险有感觉能力感觉对压迫有关的不适感受能力未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失湿度皮肤暴露于潮湿的程度很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养通常摄食状况良好适当不足恶劣1.Braden评定法•摩擦力和剪切力评分1～3分，其余项目评分均为l～4分，总分为6～23分。评分≤16分，被认为具有一定危险性；评分≤12分，属于高危患者，应采取相应措施实施重点预防。•Braden评分的分值越少发生压疮的危险性越高。2.Norton评定法项目／分值4321精神状况意识状态清醒淡漠模糊昏迷身体状况营养状况好一般差极差运动能力运动运动自如轻度受限重度受限不能移动活动性活动活动自如扶助行走依赖轮椅运动障碍二便失禁排泄控制能控制小便失禁大便失禁二便失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿体温36.6～37.2℃37.2～37.7℃37.7～38.3℃＞38.3℃药物使用未用镇静用镇静药用类固醇类用镇静、类固醇类药2.Norton评定法•每个因素定为1～4分，总分为5～20分，其分值越少发生压疮的危险性越高。第二节疼痛评定一、概述二、康复评定技术一、概述（一）疼痛定义（二）疼痛分类（一）疼痛定义1.根据疼痛的持续时间分类：（1）急性疼痛：疼痛时间通常在1个月以内。（2）慢性疼痛：疼痛时间通常在6个月以上。（3）亚急性疼痛：疼痛时间介于急性疼痛和慢性疼痛之间，约3个月。（4）再发性急性疼痛：疼痛是在数月或数年中不连续的有限的急性发作。（一）疼痛定义2.根据疼痛的发生机制分类（1）中枢性疼痛：多由中枢神经系统疾患或截肢后神经通路被阻断所致，如截肢术后的幻肢痛等。（2）外周性疼痛：即伤害性疼痛，又可分为内脏痛和躯体痛两类。（3）心因性疼痛：主要为癔病性疼痛、精神性疼痛等。二、康复评定技术（一）压力测痛法（二）目测类比评分法（三）口述分级评分法（VRS）（四）面部表情分级评分法（FRS）（五）简化McGili疼痛问卷（SF-MPQ）简化McGili疼痛问卷Ⅰ.疼痛分级指数（PRI）疼痛的性质疼痛的程度无轻中重A感觉项跳痛0123刺痛0123刀割痛0123锐痛0123痉挛牵扯痛0123绞痛0123烧灼痛0123持续固定痛0123胀痛0123触痛撕裂痛0123感觉项总分（S）B情感类软弱无力0123厌烦0123害怕0123受罪、惩罚感0123情感项总分（A）•以上S+A为疼痛总分（T）＿＿＿分Ⅱ.视觉模拟评分法（VAS）无痛（0）剧痛（10）VAS评分＿＿＿分Ⅲ.现时疼痛强度（PPI）0无痛；1轻度不适；2不适；3难受；4可怕的；5极为痛苦PPI评分＿＿＿分第三节吞咽障碍的评定一、概述二、吞咽障碍的评定康复评定技术一、概述（一）吞咽功能的分期（二）吞咽障碍的分类和致病因素（一）吞咽功能的分期•口腔准备期食团在口内经咀嚼、搅拌后，成为适合于吞咽的团块的过程，此时咽岬为软腭与舌后部所封闭。在吞咽开始前，软腭、舌骨及全咽均略向上升。•口腔期舌推压食团向后至口咽连接处时刺激软腭的感受器引起吞咽反射，同时软腭后上移位和喉上升使口咽与鼻咽封闭，咽与喉通道封闭，为食团向下推进提供有效空间。此期需时约1秒。•咽部期指食团通过反射运动由咽部向食管移送的阶段。此阶段上、中、下咽缩肌及舌根依次有序收缩，推动食团以12～25cm/s的速度沿喉旁梨状窝形成的“食物通道”向下。正常情况下，1秒内食团将被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。•食管期环咽段在食团全部通过后关闭，之后运动以蠕动的方式把食团由食管向胃内移送。此时食管入口处和贲门处有括约肌，即可防止食团从胃部逆流。（二）吞咽障碍的分类和致病因素•口腔、咽部病变：如肿瘤、肿瘤术后、急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、急性会厌炎、咽后脓肿、咽喉结核等。•食管病变：如恶性肿瘤、食管炎、溃疡、食管裂孔疝、食管痉挛、食管括约肌特发性失弛缓症等。•颈部病变：如甲状腺肿、颈椎骨刺、半脱位等。•神经系统疾病：如脑血管疾病、脑外伤、变性疾病（帕金森、阿尔茨海默病等）、神经肌肉接头处疾病（重症肌无力）、肌病等。•心因性因素及放疗之后等原因。二、吞咽障碍的评定康复评定技术（一）评定目的（二）评定方法（一）评定目的•筛查吞咽障碍是否存在。•提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据。•确定是否需要改变提供营养的手段。•确定患者有无误咽的危险因素。•为提供合适的康复治疗方案和制定合理的康复目标做准备。（二）评定方法•摄食前一般评价•吞咽功能评价•吞咽过程评价•辅助性检查1.摄食前一般评价（1）基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发展阶段，有利于采取不同的康复手段。（2）全身状态：注意有无发热、脱水、低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否适合摄食。（3）意识水平：用GlasgowComaScale等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食。（4）高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感及智力水平有无问题。2.吞咽功能评价（1）口腔功能：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声、口腔内知觉、味觉、随意性咳嗽等。（2）吞咽功能：1）“反复唾液吞咽测试”：受试者采取坐位，检查者将示指横置于患者甲状软骨上缘，要求受试者尽量快速反复做吞咽动作，观察30秒内受试者喉头随吞咽动作上举，越过示指后复位的次数，老年受试者完成3次即可。2）“饮水试验”：让受试者喝下一茶匙水，如无问题，嘱受试者取坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况：I.可一口喝完，无呛咳；Ⅱ.分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ．能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ.分两次以上喝完，且有呛咳；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况Ⅱ也为可疑；情况Ⅲ、Ⅳ、V则确定有吞咽障碍。2.吞咽功能评价3.吞咽过程评价（1）先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。（2）准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。（3）口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。（4）咽部期：喉部运动、呛食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。（5）食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流情况。4.辅助性检查•为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，可采用录像吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录像吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录像设备，利用含钡食物动态观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽功能障碍的状态。第四节排尿障碍评定一、神经源性膀胱二、排尿三、神经源性膀胱评定技术一、神经源性膀胱（一）膀胱尿道的神经支配（二）神经源性膀胱的特点（一）膀胱尿道的神经支配1.排尿的中枢神经系统（1）大脑皮质；（2）丘脑；（3）基底神经节；（4）边缘系统；（5）小脑；（6）下丘脑；（7）脑干；（8）脊髓中枢。（一）膀胱尿道的神经支配2.排尿的外周神经系统：支配膀胱和尿道的神经主要有三条：盆神经、腹下神经和阴部神经。储尿和排尿活动的完成建立在支配排尿的自主神经与躯干神经的共济调节的基础上。（二）神经源性膀胱的特点1.上运动神经元损伤的主要症状包括：①膀胱感觉缺失；②可能出现逼尿肌过度活跃；③可能有膀胱顺应性下降；④括约肌在充水时功能正常，在排尿时可能过度活跃；⑤排尿表现为反射性。2.下运动神经元损伤主要症状包括：①膀胱感觉缺失；②逼尿肌不能收缩；③膀胱顺应性下降；④括约肌功能低下；⑤排尿需要辅助用力。3.神经系统疾病的主要排尿功能异常包括：①逼尿肌反射亢进；②功能性膀胱出口梗阻。二、排尿（一）正常排尿（二）异常排尿（三）膀胱输尿管反流（一）正常排尿•当膀胱尿量充盈到一定程度时（400～500ml），膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋。冲动沿盆神经传入，到达骶髓的排尿反射初级中枢。同时，冲动也到达脑干和大脑皮质的排尿反射高位中枢，并产生排尿欲。排尿反射进行时，冲动沿盆神经传出，引起逼尿肌收缩、内括约肌松弛，于是尿液进入后尿道。这时尿液还可以刺激尿道的感受器，冲动沿阴部神经再次传到脊髓排尿中枢，进一步加强其活动，使外括约肌开放，于是尿液被高达14.7kPa（150cmH2o）的膀胱内压排出。尿液对尿道的刺激可进一步反射性地加强排尿中枢活动，这是一种正反馈。它使排尿反射一再加强，直至尿液排空为止。（二）异常排尿•排尿或贮尿任何一方面发生障碍，均可出现排尿异常。临床上常见的有尿频、尿潴留和尿失禁。排放次数过多者称为尿频，常常是由于膀胱炎症或机械性刺激（如膀胱结石）而引起的。膀胱中尿液充盈过多而不能排出者称为尿潴留。尿潴留多半是由于腰骶部脊髓损伤使排尿反射初级中