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《口腔颌面部解剖学》复习思考题及病例分析Reviewquestionsandcaseanalysis第二章颅骨一、复习思考题Reviewquestions1．试述脑颅和面颅各骨的名称。2．何谓翼点?并说明其临床意义。3．试述颅底外面的分区和各区的主要解剖结构。4．茎突有何临床意义?5．从前向后依次描述颅中窝外侧部主要的裂、孔、管、沟的位置和名称及穿行其内的结构。6．试述穿过颅后窝各孔的解剖结构。7．简述颞下颌关节窝的境界和组成。8．描述颞下窝及翼腭窝的解剖境界和交通。9．简述眶下管的走行及其临床意义。10．试述上颌窦的解剖形态及其与上颌前磨牙和磨牙的位置关系。11．何谓上颌骨三大支柱?简述其功能。12．试述下颌骨的薄弱部位。13，简述翼腭管的构成、交通及腭大孔的位置。14．简述颧骨的主要解剖形态。二、病例分析Caseanalysis1．一男性患者，37岁，因车祸送来急救。检查发现：双侧眶周围皮下淤血，形成“熊猫眼”，鼻腔内流淡粉红色液体，嗅觉障碍。从解剖学角度分析，为何出现上述症状?分析：该患者为颅前窝骨折，累及筛板及眶板。颅前窝底即为眼眶顶，薄弱易破，两侧眶顶间为筛板，为鼻腔顶，其中有许多小孔为嗅神经纤维和筛前动脉通过。该患者有外伤史且受力点在额眶部，导致颅前窝骨折累及筛板，撕破该处硬脑膜及鼻腔顶粘膜，出现了脑脊液鼻漏并伤及嗅神经使嗅觉障碍，同时，外力使眶板骨折出现球结膜下出血和眼睑皮下淤血，故表现为双眼眶周青紫现象，俗称“熊猫眼”。2．患者女性，27岁，骑车被卡车撞伤，曾有昏迷-短暂清醒-再昏迷史。来院检查：右颞部皮下血肿，意识障碍，呕吐，血压升高，脉搏减慢，脉压差增大，心率呼吸减慢，双侧瞳孔不等大，同侧对光反射减弱，分析此症状及造成此症状的原因。分析：此为颞骨骨折所致硬脑膜外血肿伴有原发性脑损伤症状。颅骨该处为翼点，由额、蝶、顶，颞骨之间的缝连接，该部颅骨较菲薄，容易造成颅骨骨折，引起原发性脑损伤，此时患者出现意识障碍，随后完全清醒或意识障碍好转，但不久因该部颅骨内面硬脑膜中动脉和静脉撕破导致硬脑膜外血肿形成，再次出现昏迷，并由于血肿增大挤压大脑颞叶使其内侧面海马、钩回突向小脑幕切迹缘以下而出现意识障碍加深，瞳孔散大，一侧对光反射消失，对侧肢体偏瘫等小脑幕切迹疝症状。3．一学生，男，22岁，因球砸伤面左侧部，患者张口受限约lcm左右，左颧面部肿胀，皮下出血，压痛存在，口内咬合关系良好，X线提示颧弓“M”型骨折，如何解释该患者症状和体征?分析：这是一个典型的单纯颧弓骨折的病例。颧弓和颧骨是面部比较突出的部分，常因受外力直接打击而发生骨折，其中尤以颧弓骨折多于颧骨骨折。颧弓是由颧骨颞突和颞骨颧突连接而成，此处较薄弱，骨折时多发生内陷移位，压迫颞肌以及内侧的下颌骨喙突而导致张口受限，甚至不能张口，局部疼痛，伤侧面部早期扁平，数小时后随着软组织肿胀而不易觉察，只有靠手指触诊方可诊断。常见的骨折类型有：三线骨折(“M”型)和双线骨折。4．患者女性，35岁，肥胖体型。因右上颌侧切牙和尖牙根端囊肿手术作眶下神经阻滞麻醉口外法注射。术者在鼻翼外侧lcm处刺入皮肤直达骨面后向上后方向深入，始终未及眶下孔，经反复调整位置后，突然感阻力消失，然病人感眼球刺痛，随即拔出针头。请问术者操作是否正确，如何解释患者反应?分析：眶下孔位于眶下缘中点下方0.5～1.0cm处，用手指扪及眶下缘最低点有一凹陷，用力压迫该处，可有明显痛觉此即眶下神经出眶下孔处。眶下孔进入眶下管，朝向上、外、后走行，眶下管长约1.5cm，故临床进针应朝向上、外、后，同时应注意针尖角度，角度过小时针尖指向偏上，容易越过眶下缘而刺伤眼球，此种情况尤其在肥胖型病人中多见。5．一女性患者，18岁，因下颌高度不足、面部不对称而求治。询问病史，幼儿时期曾有右侧中耳炎反复发作史近5年。检查：上下颌比例失调，面下1／3过短，呈“鸟嘴样”畸形，口内咬合关系异常，牙列拥挤，X线测量右下颌过短，试从解剖学角度分析此临床体征。分析：在解剖结构上，中耳与颞下颌关节紧密相邻，儿童岩鼓裂处，只有很薄软组织隔开，当患化脓性中耳炎时脓液可直接扩散到关节；而髁状突是下颌骨生长的一个重要中心，在头颅骨中是最后停止生长活动的。从胚胎12周开始生长到18～20岁左右软骨才钙化，髁状突的生长使下颌向前向下生长，面部的深度及高度得以增长。该患者由于在生长期髁状突因炎症而破坏了生发中心，导致右下颌停止生长出现面部发育障碍，咬合关系紊乱。6．患者男性，45岁，左上颌第一磨牙残冠根尖周反复发炎，要求拔除。术者在仔细检查、摄片后，局部麻醉下行分根挺拔，不料，在颊侧远中根上挺取根时突感落空感，随即牙槽窝内空虚，擤鼻时漏气。试从解剖学角度分析可能的原因及今后应注意的事项。分析：上颌前磨牙及上颌磨牙的牙根与上颌窦底邻近，有时根尖与上颌窦粘膜紧密相连，其间无骨板间隔，其中尤以上颌第一磨牙根尖距上颌窦底壁最近，在慢性根尖感染时，根周骨质破坏致根尖部牙周膜与上颌窦底粘膜可发生粘连，因此，去除断根时，容易进入上颌窦，造成上颌窦瘘，这一解剖特点，应引起高度重视。第三章颞下颌关节一、复习思考题Reviewquestions1．从解剖学观点叙述造成开口困难可能的原因。2．颞下颌关节主要的解剖生理学特点是什么?3．从解剖生理学方面分析为何全身关节中颞下颌关节发生脱位和半脱位的发病率最高?4．试分析为什么人类颞下颌关节出现明显的滑动运动。5．试分析颞下颌关节运动受哪些因素制约。二、病例分析Caseanalysis1．一青年男性患者，因完全不能开口已7～8年来就诊。询问病史：既往无全身疾病，颌面部无外伤史，无全身关节病史。唯在一岁左右感冒咳嗽高热后右侧耳痛，流脓液，现耳部已恢复正常。检查患者全身一般状况良好。牙颌面部呈小下颌畸形，颏部明显后缩，并向右侧偏。面部右侧稍丰满，左侧呈扁平状，完全不能开口。X线片见右侧关节腔消失，髁突和关节窝融合为致密团块呈骨球状。两侧下颌角前切迹明显凹陷，左侧关节X线影像基本正常。诊断为右侧颞下颌关节强直。试问，从病史所述的一岁左右右耳痛流脓与颞下颌关节强直发病有无关系?如果有，从解剖上如何解释?从解剖上怎样解释小下颌畸形及两侧面部不对称。分析：引起颞下颌关节强直常见病因有二：①外伤，②化脓性感染。此患者在婴幼儿期间有化脓性中耳炎病史，此时岩鼓裂、鼓鳞裂尚未完全骨化封闭，当中耳有化脓性感染时，脓液可扩散到关节窝引起化脓性关节炎。髁突是下颌骨生长发育中心之一，因化脓性感染破坏了髁突生长中心，因此不能正常生长发育使右侧下颌支、体部都比左侧短小而导致两侧面部发育不对称。2．一中年女性患者，因左侧颞下颌关节响5～6年来就诊。询问病史：既往无全身疾病。颌面部无外伤史，也无全身关节病史。唯睡眠不好，白天常打哈欠，喜欢吃硬食物，如咬小核桃、榛子之类的坚果。左侧颞下颌关节区不痛。检查患者全身一般情况良好。牙颌面发育基本正常。开口5.0cm，开口型偏斜呈“-↓”。开口时下颌先向左侧偏，并可闻明显弹响声，然后下颌复原至正中继续开口。弹响发生在开口初。局部关节区压痛(-)。右侧关节未异常所见。牙合关系基本正常。X线片见关节骨质基本正常。唯左侧关节间隙有改变。试问，开口运动是否过大，开口型为什么偏斜，从解剖上怎样解释开口型异常。分析：一般自然开口度在3.7～4.0cm，而此患者开口度达5.0cm。开口度过大，可能关节结构较松弛。引起关节结构松弛的因素从病史上提供的线索为经常打哈欠，经常使下颌到最大开口度而把韧带拉松，经常吃硬坚果类食物，也易损伤关节韧带。因为关节结构松弛，使盘—髁突复合体松弛关节盘前移。开口运动时，关节盘和髁突运动不协调，开口初时髁突的横嵴挤压关节盘后带后缘，而产生开口初弹响，因此开口初时下颌偏向左侧，弹响声过后，盘一髁突复合体关系又复正常，故开口型又复正常，因此出现“-↓”开口型。3．一中年男性，因开口受限3～4年来就诊。询问病史：既往无全身疾病，颌面部无外伤史，无全身关节病史，有夜磨牙史。3年前有左侧颞下颌关节弹响疼痛史，后弹响消失，逐渐开口受限。检查患者全身一般情况良好，牙颌面部基本正常，开口2cm，开口型“＼↓”，右侧髁突有滑动运动，左侧髁突有动度但无滑动运动。两侧关节区压痛(-)，弹响(-)，抬关系基本正常。X线片见左侧颞下颌关节腔变窄，髁突皮骨质边缘消失，表面不整齐，有较多的骨质破坏。关节镜见左侧关节上腔有瘢痕条索粘连。右侧关节(-)。试问从解剖因素如何解释开口受限，开口型“＼↓”偏向左侧，左侧髁突无滑动。分析：依病史可知此患者曾有颞下颌关节紊乱病，关节盘移位等病史，现关节镜证实，左侧髁突和关节窝之间有瘢痕条索，因此影响左侧髁突运动。由于是条索，未广泛粘连所以髁突有转动。但不能作滑动运动。而右侧髁突正常可以作滑动运动。所以开口时右侧滑动左侧转动，开口型呈“＼↓”，下颌偏向左侧。由于左侧髁突无滑动运动，不能作大开口运动，虽然右侧关节正常，但是因颞下颌关节是左右联动关节，一侧开口受限，就影响整个下颌正常开口运动。第四章肌一、复习思考题Reviewquestions1．表情肌的特点是什么?2．简述表情肌的分群及作用。3．简述运动下颌骨的肌肉名称、起止点、功能及神经支配。4．简述腭咽部肌的组成及作用。二、病例分析Caseanalysis1．一位20岁的男性患者，左侧磨牙后区胀痛不适3天，咀嚼吞咽时加重，偶向左侧耳颞部放射，且出现张口受限现象。查体：可见左侧磨牙后区软组织及牙龈红肿，左下颌第三磨牙近中阻生，轻压冠周软组织，可见脓性分泌物。实验室检查：血液中白细胞总数及中性粒细胞比例均明显增高。X线检查：可见左下颌第三磨牙近中低位阻生，骨组织未见异常。请分析患者张口受限的原因。分析：根据患者的病史、体征及辅助检查结果，不难做出诊断，即“左下颌智齿冠周炎”。在冠周炎时，炎症可向周围软组织及间隙扩散，如磨牙后区、咬肌间隙、翼下颌间隙等，当炎症波及咀嚼肌而引起肌痉挛，尤其是升颌肌群痉挛(咬肌、颞肌、翼内肌)时，升降颌肌群的动态平衡受到破坏，因而导致张口受限。同样道理，当恶性肿瘤侵犯咀嚼肌引起升颌肌群痉挛时，亦会导致张口受限。2．一位30岁的女性患者，被石块击中颏部半小时，面部无开放性伤口，咬合关系错乱，自觉呼吸困难。查体：可见双侧颏孔区之间骨段有明显动度，X光片显示双侧下颌骨颏孔区完全性骨折。请分析患者呼吸困难的原因。分析：患者为双侧颏孔区骨折，两侧后骨折段因升颌肌群的牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的牵拉而向后下方移位，致颏部后缩颏舌肌附着点后移导致舌后坠，阻塞呼吸道上口，故而引起呼吸困难。3。一位6岁男性患儿，出生后即发现腭部裂开，自腭垂至切牙孔完全裂开。患儿说话鼻音重，口齿不清，听力下降。试分析该患儿发生上述症状的解剖学原因。分析：当正常人发音时，软腭肌肉收缩，其中后1／3部向咽后壁、咽侧壁靠拢，并与咽上缩肌活动配合，使口腔与鼻腔的通道部分或全部隔断，称为腭咽闭合。该患儿为一腭裂患者，硬、软腭裂开，口鼻相通，破坏了软腭五对肌肉的肌纤维在软腭中线交织成拱形的结构，即无法形成有效的腭咽闭合，导致鼻音重，口齿不清，同时因腭帆张肌和腭帆提肌附着异常，使咽鼓管活动障碍，影响中耳气流平衡，易于发生中耳炎。另外腭咽闭合功能障碍，易引起食物反流，也可形成中耳炎，导致听力障碍。4．一16个月的男婴因脖子偏斜由其母亲带来就诊。检查见患儿的头偏向右侧，面朝向左侧。追问病史得知患儿于出生时因难产而使用产钳助产。根据你所掌握的解剖学知识，试分析该患儿的哪一肌肉受到了损伤。分析：胸锁乳突肌为唯一使头屈向同侧、面转向对侧的肌肉。在患儿出生时因难产而使用产钳助产，在此过程中损伤了右侧胸锁乳突肌，造成局部血肿。随着血肿的机化，使右侧胸锁乳突肌收缩变短并牵拉头部，从而导致患儿斜颈的上述症状。第五章涎腺一、复习思考题Reviewquestions1．试述三对大唾液腺的形态、位置、毗邻、导管的走行及开口位置。2．腮腺鞘有何特点?其临床意义是什么?3．说明舌下腺导管的组成。4．画简图说明舌下腺、下颌下腺深部和浅部、下颌舌骨肌、下颌下腺导管、舌下腺导管、