患者病情评估管理制度

患者病情评估管理制度市一医吴柏茂为了保证医疗质量，保障患者生命安全，依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》要求，特制定患者病情评估制度，自发布之日起开始执行。一、目的：保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估，且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。二、评估范围：凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者风险评估表》的内容对患者情况进行评估，并做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。4、手术患者术前手术风险、术后病情评估。5、住院患者病情发生变化、告病重病危以及实施危重症抢救后。6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。7、住院患者阶段小结时。8、出院前的病情评估。9、急诊危重病情判断和评分。10、专科疾病病情评估。三、评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,手术患者术前手术风险评估在术前一天完成，专科疾病病情评估三天以内完成。四、评估标准与内容：1、所有新入院患者使用《住院患者风险评估表》进行评估。2、住院患者病情发生变化、告病重病危、阶段小结时以及实施危重症抢救后，应按照《住院病人再评估表》对患者进行评估。3、手术患者术前手术风险使用《手术风险评估表》进行评估。4、住院患者阶段小结以及出院时，应按照《住院病人再评估表》对患者进行评估。5、急诊危重病情评估，使用下列标准表格：RAPS－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测6、专科疾病病情评估：由各科选定常见、纠纷多发的3-5个病种，并制定出标准格式表格经医务科审定后进行患者病情评估五、评估人资质要求：一般患者由具备执业资格的本院医师、护士进行，病重病危患者的评估必须有主治以上人员及时审签；手术及有创操作同分级管理权限规定的资质要求。附件一：《住院患者风险评估表》附件二：《住院患者再评估表》附件三：《手术风险评估制度》含《手术风险评估表》附件四：《常用急诊危重患者病情评估评分表》医务科2012-6-15附件一住院患者风险评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它.体格检查：TPRBP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名附件二住院患者再评估表科室床号姓名性别年龄住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者目前情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它.体格检查：TPRBP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院前评估出院时患者情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它.体格检查：TPRBP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：出入院诊断：□符合□不符合出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间附件三手术风险评估制度为提升医疗环节质量，进一步加强手术安全管理，充分科学地评估患者手术前状态，根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》，我院特制订手术风险评估制度如下：一、对需实施手术治疗的患者应进行手术风险评估。二、对患者进行术前讨论时，其手术风险评估要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，制订出合理、有效的手术方案，并做好术前知情同意工作。三、术前在对患者按照手术风险评估表内容逐项评估时，术前评估级别超过NNIS2级（2分），应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。对患者术前评估级别超过NNIS3级（3分）的按照《手术分级管理办法》中四级手术相关规定进行。四、经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与患者及家属沟通，征得同意后，做好外请教授或者转院工作。一、手术风险标准依据手术风险标准是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（一）手术切口清洁程度根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号]。1.I类手术切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。2.Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明显污染。3.Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但为化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。4.IV类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。（二）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。（三）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。二、手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术感染风险指数0级，1分为手术感染风险指数1级、2分为手术感染风险指数2级，3分为手术感染风险指数3级（表1、表2）表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、Ⅱ类切口P1、P2未超出3小时1分Ⅲ类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时表2：手术风险分级计算举例项目患者甲患者乙患者丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P41切口清洁度分级Ⅱ类0Ⅲ类1IV类1手术时间否0否0是1手术感染风险指数分级1级2级3级手术风险评估表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：手术切口清洁程度I类手术切口（清洁切口）I类手术切口（清洁切口）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位0□II类手术切口（清洁-污染切口）II类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。0□Ⅲ类手术切口（污染切口）Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。1□IV类手术切口（感染切口）IV类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。1□麻醉分级（ASA分级）P1正常的患者；0□P2患者有轻微的临床症状；0□P3患者有明显的系统临床症状；1□P4患者有明显的系统临床症状，且危及生命；1□P5如果不手术患者将不能存活1□P6脑死亡的患者。1□手术持续时间手术在3小时内完成（预估）0□手术超过3小时完成（预估）1□合计分值（以上均为单选）分切口愈合甲级愈合是□否□感染是□否□手术类别浅层组织手术是□否□深部组织手术是□否□器官手术是□否□腔隙内手术是□否□填写者签名/日期：附件四急诊危重病情判断和评分潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测RAPS和REMS评分表分值变量0123456脉搏70-10955-6940-54＜40110-139140-179＞179收缩压90-12970-89（mmHg）130-149150-179＞179呼吸12-2410-116-9频率25-3435-49＞49GCS＞1311-138-105-7＜5年龄＜4545-5455-6465-74＞74SpO2＞8986-8975-85＜75RAPS和REMS评分注意事项：参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS评分与病死危险性对应表RAPS分值REMS分值病死危险率≤7≤1110%816-1750%≥14≥24100%EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目评分3210123心率（次/min）＜4041-5051-100101-110111-130＞130收缩压（mmHg）＜7070-8081-100101-199≥200呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29＞30体温（℃）＜3535.1-36.536.6-37.4＞37.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3210123心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30体温（℃）＜3535.0-38.4≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应EWS3