偏瘫肩问题

偏瘫肩问题的预防及治疗蓝海之略入职治疗师：李道明2017年10月19日肩关节相关的解剖知识盂肱关节Glenohumeral胸锁关节Sternoclavicular肩锁关节Acromioclavicular喙锁关节Coracoclavicular肩胛胸壁关节capulothoracic肩由多个关节组成复合体，它们之间互相协调，同步运动，保证了肩完全无痛的运动。任何影响这种互相协调的因素都会引起肩痛或运动受限。任何一个关节的疼痛或运动限制都可导致肩的功能不全。为了理解偏瘫后引起肩痛的机制，必须了解正常肩的活动机制。肩关节相关的解剖知识小圆肌大圆肌肱骨冈下肌冈上肌背阔肌三角肌肩胛下肌大圆肌前面观后面观肩袖肌群肩袖肌的4块主要肌肉固定并且旋转肱骨，4块肌肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节岗上肌（Supraspinatus）:外展肱骨，抑制肱骨头向上。岗下肌（Infraspinatus）:外旋和水平伸展肱骨小圆肌（Teresminor）:外旋和伸展肱骨肩胛下肌（Subscapularis）:内旋肱骨盂肱关节前屈---180°后伸---40°~60°外展---180°内外旋---90°肩肱节律：盂肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动称为肩肱节律性。肩关节运动学概要肩关节外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋转的，称为静止期；外展60°时，肩胛骨开始旋转，每外展15°肩关节转10°，肩胛骨转5°，两者比例为2:1；外展90°时，每外展15°肩关节转5°肩胛骨转10°，两者比例为1:2.在正常站立位，上肢垂于体侧时，可以认为肩胛骨和肱骨均处于0度，当上肢外展时，肩胛骨外旋和肱骨运动的角度比为1：2，这意味着当上肢外展90度时，盂肱关节外展60度，肩胛骨外旋30度。当上肢上举180度时，盂肱关节外展120度，肩胛骨外旋60度。肌张力正常时，整个运动的过程以平滑协调的模式进行。肩胛骨旋转改变了关节盂的方向，如果没有肩胛骨旋转，上肢则不能完全外展或举过头顶。如果要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肱骨外旋使肱骨大结节可以从肩峰后方通过，而内旋时，大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60度。肱骨头在关节盂内向下滑动必须伴有肱骨的外旋，外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由通过。如果偏瘫患者肩痛，丧失了肩关节活动度，则部分或全部正常机制被异常或不平衡的肌张力所破坏。上肢屈曲痉挛模式占优势。与肩痛尤其相关的机制的组成部分是肩胛骨的下沉和后缩以及肱骨内旋。肩关节运动学概要肩肱规律偏瘫肩的问题临床上最常见的偏瘫肩问题可分为以下三类：一、肩痛二、肩关节半脱位三、肩---手综合征以上问题可以单独出现，也可以两个或三个问题合并出现偏瘫肩的问题之：肩痛肩痛可以发生在中风后早期，也可发生在后期，甚至在数月之后。患肢可以表现为迟缓性瘫痪，也可以呈现出明显的痉挛状态。在治疗或检查中被动活动上肢时，患者在关节被动活动全范围或终末端感到疼痛或剧烈疼痛。肩痛的发生率和影响中风后肩痛的发生率肩痛的发生率各家报道不一，估计为48%--84%最早两周就可以出现,经典的发病在中风后2-3个月。最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%的患者出现肩痛,28%发生在两周,87%发生在两个月,病后6个月80%的患者肩痛得到解决中风后肩痛的不利影响患者因疼痛而分散注意力，不能集中精力学习新的技能。由于疼痛、ROM受限妨碍了患者穿衣、清洗、床上翻身等活动，而使患者难以重获日常生活活动的独立。坐位和站立的平衡反应受到影响，患者害怕自由地活动，不能进行他所需要的一些作业活动。患者的情绪急骤低落，变得压抑，不能在治疗中充分合作，甚至不能入睡。延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗;延长住院时间,加重整体残损程度。肩痛本身可以造成严重的残疾肩痛的原因肩胛肱骨协调活动的丧失，肩肱规律紊乱，肩胛骨位置的变化；肱骨外旋不充分；肱骨头在关节盂内下移不充分；异常肌张力、痉挛、挛缩肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（肩袖肌肌群损伤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎等）骨折（肱骨骨折、肩峰骨折等）可能原因肩关节半脱位肩手综合征肩肱运动规律失调患者上肢离开身体向外抬起时，肩胛骨旋转有一个延迟的过程。这样肩峰和肱骨头之间的结构受到两个硬骨的机械性挤压。当患肢被动抬起，而肩胛骨不能充分旋转时，造成创伤，被挤压的结构出现疼痛。如果患者不正确的做上肢自我辅助运动，上肢屈曲，而无充分的肩胛骨前伸和旋转运动，也会发生损伤。肩胛骨旋转延迟是由于肩胛骨后缩及下沉的肌张力增高所致。上肢看起来像是迟缓性瘫痪，但即使肩胛骨周围肌张力轻度的增高，也足以使其同步旋转延迟。肩胛骨周围的肌张力和上肢肌张力相同时，才能保持协调，并以同样的速度一起运动，提供自然的保护。例如患者肢体近端和远端的痉挛相同，“沉重”的上肢只能被慢慢地外展，这样也使肩胛骨有时间慢慢的旋转。因此某些肌张力明显增高的患者，也可完全无肩痛或活动受限。同样，肌张力明显低下的患者，尽管未予很多治疗，也可以无肩痛，迟缓的上肢可以很容易地被抬起，肩胛骨也像影子一样伴随着运动。由于肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力引起的任何不平衡，如果处理不当，都将产生由创伤引起的肩痛。肩肱运动规律失调当评估发现肩胛骨上交和下角离脊柱中线距离一样或者下角比上角更接近脊柱（半脱位更常见），训练时既要注意纠正肩胛骨的位置又要注意治疗体位尽量避免坐位训练。肱骨外旋不充分患者上肢不能外旋是由于痉挛的肩内旋肌强力的牵拉所致。被动外展运动时，肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛。如果压力在结节局部，患者常有肩痛和触压痛。肩袖肌撕裂的一个常见机制为“当上肢被粗暴的外展时，未同时外旋，不能使大结节避开肩峰，结节上韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间，造成损伤。肱骨头在关节盂内下移不充分虽然肩胛骨能充分活动，但是还是有好多的患者仍然有肩痛。触诊时能感觉到肱骨头紧紧的贴于肩峰下。（注意纵向肌和横向肌的肌力肌张力的平衡）由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内必要的向下运动，以致任何外展上肢的尝试都会引起疼痛。VanOuwenalleretal.(1986)219例患者痉挛患者---肩痛发生率(85%)软瘫患者---肩痛发生率(18%)PoulindeCourvaletal.(1990)94名中风肩痛患者，受累侧肢体的痉挛明显更多。尽管有不同的声音，但是越来越多的研究表明，痉挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的原因。痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛性肌肉失平衡上肢屈肌痉挛—典型内收内旋模式—痉挛肌肉缩短---过度牵张---疼痛肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因Bohannonetal.(1986)发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相关。Zorowitzetal.(1996)和Hecht(1995)都发现肩关节外旋受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为：“肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌肉”。痉挛、挛缩和偏瘫肩痛正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞损伤；胸大肌是肩胛下肌的协同肌。痉挛、挛缩和偏瘫肩痛冻结肩与肩关节囊挛缩：（粘连性囊炎）痉挛、挛缩和偏瘫肩痛偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变化Hakuno研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生率有显著影响。受累的盂肱关节有30%的病人存在，而少受累侧则只有2.7%发现粘性改变。Rizk检查了30例偏瘫病人，通过关节拍片发现23例病人有关节囊紧缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节被动活动。临床诊断粘连性囊炎标准：肩痛、外旋少于20º，外展少于60º。痉挛、挛缩和偏瘫肩痛偏瘫痉挛期,由于肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋,从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动。偏瘫弛缓期肌张力降低,肌肉松弛,局部缺少肌肉的支撑,抵抗不了手臂重量的引力作用而过度牵拉肩关节囊,喙肱韧带和周围软组织,刺激了这些部位丰富的神经感受器而引起肩痛。异常肌张力和肩痛肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（Tendinitis,BursitisandImpingementSyndrome）肩峰下滑囊炎临床表现1.一般症状疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛为逐渐加重，夜间痛较著，运动时疼痛加重，尤其在外展和外旋时(挤压滑囊)。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。2.局部症状检查在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀积液时，整个肩关节区域和三角肌部均有压痛。为减轻疼痛，患者常使肩关节处于内收和内旋位，以减轻对滑囊的挤压刺激。随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节的活动范围逐渐缩小以致完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩。Loetal.(2005)根据临床和关节造影（肩关节体积和关节囊形态学）的发现对肩功能紊乱进行不同类型的划分，发现32名偏瘫侧肩痛患者中有16%在卒中后一年内发生了肩手综合征，22%有肩袖撕裂，50%发生冻结肩（粘连性关节囊）。63%存在单一类型的肩关节紊乱，而34%有两种类型MRI影像学的研究(Shahetal.2008)观察偏瘫肩结构性改变与肩痛的潜在关系。在有肩痛的89名患者中，35%显示有至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌撕裂，53%的人有至少一个肩袖肌、肱二头肌或三角肌的肌腱病变。抑郁，轻触觉减退和温度觉减退也与肩痛相关(Gambleetal.2000)。撞击综合征或者肩袖损伤F:\讲课收集材料\侧举与肩袖损伤.mp4侧举肩袖损伤肩关节半脱位和肩痛肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位的患者不一定有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。引起疼痛性损伤的活动被动运动时肩胛骨的运动规律改变，肱骨没有外旋；帮助患者做床椅转移时牵拉了其上肢；在轮椅中不正确的搬动；护理活动中抬起上肢，如被动穿衣，洗腋窝或在床上翻动患者；用“滑轮”进行交互运动；治疗师抬起上肢远端，使软组织受到挤压，而没有控制好肩胛骨。一旦引起疼痛，随后就出现恶性循环。疼痛及恐惧心理增加了屈肌张力，因此在被动活动中感觉到疼痛的患者屈肌张力将增高，甚至在下一次活动之前就会出现屈肌张力增高。屈肌痉挛模式的张力增高，使肩胛骨下沉，上肢内旋。任何用力上抬上肢的尝试都将引起严重的损伤。肩胛骨运动规律的变化，肱骨未外旋一般我们在这方面比较注意，但是家属往往忽视这方面的问题，只抓住患者的上肢，由于患者自身的重力，患者移动身体时迫使肩关节外展，特别容易导致肩的损伤。同样当帮助患者行走时，抓住患者的手或患肢搭在帮助者的肩上。任何失去平衡或突然运动，都可使上肢被迫外展，肱骨头靠近肩峰而造成损伤。床椅转移时牵拉了上肢患者在轮椅中下滑时，帮助者试图纠正其姿势，她把双手置于患者双臂下将其托向靠背。身体的重量迫使未受保护的肩关节被动外展。同样，护理人员从浴盆里提起患者时也会发生相同的损伤。在轮椅中不正确的搬动被动穿衣洗腋窝在床上翻动患者护理活动中抬起上肢用滑轮进行交互运动人们常常错误的认为，如果鼓励患者用滑轮以健侧肢带动患肢进行手臂外展上举运动，他将保持肩关节的全范围活动度。正相反，试图使内旋的上肢做强制性上举正好会损伤自己的肩关节，所以在进行交互运动时应注意。肩关节的滑轮练习没有使肩胛骨充分旋转和肱骨外旋，因此不要应用患肢被动上举的锻炼方法。研究发现，最普及的用高滑轮练习肩活动，导致了最多的偏瘫肩痛发生。早期滑轮运动的影响：不正确的上肢自助运动自助运动时要缓慢柔和角度循序渐进，避免过快过猛，质量比数量更重要如果能够避免引起疼痛的因素，就可以防止肩痛的发生。1、体位摆放9、软组织松解2、早期主被动运动10、物理因子治疗（热、电、光等）3