产后盆底康复流程第一部分-产后盆底康复意义及基本原则

中国实用妇科与产科杂志2015年4月第31卷第4期医学动态编者按：产后盆底康复是指在科学的健康理念指导下，利用现代科技手段和方法，针对妇女产后这一相对特殊时期的生理及心理变化进行主动、系统的康复指导和训练，使产妇在分娩后一定时间内身体有关器官及其功能状况得到全面理想的康复。由《中国实用妇科与产科杂志》牵头，国内20余家医院专家及医生参与撰写的《产后盆底康复流程》与读者见面了。本流程得到本刊副主编，中华医学会妇产科分会妇科盆底学组组长朱兰教授；国际物理医学与康复医学学会主席，中国康复医学会常务副会长励建安教授的推荐。我们希望通过本流程对临床实施盆底康复有一定的指导作用；同时我们也希望随着今后更多临床经验的积累，以及更多循证医学证据的出现，及时对现有的诊治流程进行更新，使我们制定的《产后盆底康复流程》永远走在学科发展的最前列！文章编号：1005-2216(2015)04-0314-08产后盆底康复流程第一部分——产后盆底康复意义及基本原则马乐1，刘娟2，李环3，李丹彦4，葛环5，张洁6执笔关键词：盆底康复；产后；女性盆底功能障碍Keywords：pelvicfloorrehabilitation;postpartum;femalepelvicfloordysfunction中图分类号：Ｒ711.5文献标志码：C朱兰，医学博士，教授，博士生导师。中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院妇产科副主任。中华医学会妇产科分会常委兼秘书长，妇科盆底学组组长，中国解剖学会干细胞转化医学分会妇科学组组长，妇科内镜学组成员。卫生部中青年突出贡献专家，国家自然科学基金评审二审专家，中央保健特聘专家，新世纪百千万人才工程国家级人选，全国妇女“巾帼建功”标兵，国家特殊津贴获得者，全国青年科技奖和女医师五洲女子科技奖获得者。任《中国实用妇科与产科杂志》等十余本国内核心期刊副主编、编委等职。InternationalurogynecologyJournal编委。主持、完成国家及部级课题多项。第一作者在国内外核心专业刊物上发表论文百余篇，SCI论文40余篇。主编、主译《女性盆底学》等多部著作。专利6项。获高校科技进步奖一等奖、中华医学二等奖、北京科技进步一等奖、国家科技进步二等奖等奖项。专家推荐意见：盆底功能障碍性疾病是妇女常见病，是危害中老年妇女身心健康及生活质量的一个重要公共卫生问题。盆底康复是防治盆底功能障碍疾病首选一线措施，这一观念已被业界认可。生育过程对盆底组织损伤是盆底功能障碍性疾病发病重要因素之一，处于自然康复过程的产后妇女接受专业指导的盆底康复措施是防治盆底功能障碍疾病重要且关键环节。如何把这一科学合理的手段运用好，惠及更多产妇，借助《中国实用妇科与产科杂志》这个理想的学术平台，本康复流程推广了产后盆底康复的理念，全面系统地向读者提供一个非常实用的产后盆底康复流程；本人作为中华医学会妇产科分会盆底学组负责人，同时也是《中国实用妇科与产科杂志》的副主编，我特别愿意向妇产科同道推荐本流程，希望大家共同努力为女性盆底功能障碍性疾病防治做出贡献，促进妇女保健事业的发展，提高我国广大妇女健康水平。DOI：10.7504/fk2015030112作者单位：1.首都医科大学附属北京妇产医院，北京100021；2.广州医科大学第三附属医院，广东广州510150；3.北京大学深圳医院，广东深圳18036；4.中山大学附属中山医院，广东中山528403；5.江苏省妇幼保健院，江苏南京210036；6.秦皇岛妇幼保健院，河北秦皇岛066001通讯作者：马乐，电子信箱：[e-mail]··314中国实用妇科与产科杂志2015年4月第31卷第4期马乐，教授，主任医师。首都医科大学附属北京妇产医院泌尿外科主任。2000年开始引进推广TVT等盆底外科手术方法；2001年引进推广盆底康复技术；2004年发表文章提出妇科泌尿学发展设想；2004—2006年主持完成国家“十五”公关项目：女性尿失禁综合防治技术研究；2008年开始参与国家卫生和计划生育委员会妇社司委托中华预防医学会组织开展的女性盆底疾病防治项目的专家组工作。主编《妇科泌尿学》。2010年主持完成北京自然基金项目：女性盆底组织三维有限元模型建立；2012年主持设计完成的盆底直视穿刺手术镜系统获得国家CFDA注册许可，设计技术标准被认定为国标。2013年引进推广了AUA的OAB临床诊疗指南，近年来致力于女性盆底疾病防治事业的发展工作。励建安，教授，主任医师，博士生导师。南京医科大学康复医学系主任，江苏省人民医院康复医学中心主任，江苏省人民医院钟山康复分院院长，北京和睦家康复医院首席医疗官。国际物理医学与康复医学会主席，中国康复医学会常务副会长，中华医学会物理医学与康复学分会主任委员，中国医师协会康复医师分会会长，中国残疾人康复协会副理事长，中国科协康复医学首席科学传播专家，美国医学科学院外籍院士。中国康复医学杂志副主编。JournalofRehabilitationofMedicine副主编，JournalofSpinalCordMedicine编委。专家推荐意见：产后盆底康复流程创造性的做了一个特别合理的顶层设计，建立起康复医学、预防医学、临床医学有机结合的模式；用康复医学的方法，在理想的干预时机落实开展群体性防治措施，解决临床医学面临的常见病问题。产后盆底康复流程特别强调基础性、广泛性人群覆盖，提倡产妇人人享有基本的盆底康复措施的理念；强调把简单可行的康复措施作为妇女防治疾病的健康生活习惯；产后盆底康复流程的基本内容简单实用，易于推广，易于被广大产妇接受，本康复流程的推广能惠及更大范围的产妇。因此，在防治女性盆底功能障碍性疾病方面社会意义特别重大。产后盆底康复流程的科学性体现在康复评估方面推广“三化”——专业化、定量化、自动化，尽量减少人为干扰因素。本康复流程提供一系列针对不同产妇情况的个性化干预方案，根据产妇盆底电生理及生物力学特点针对性干预治疗。本康复流程精华在于科学合理系统的开展盆底康复治疗。产后盆底康复流程设计有着很前瞻思考和发展的眼光：康复流程里提供了统一的模式、统一标准的评估方式、统一格式病历记录、统一康复流程的干预方法等，这样统一标准的康复流程内容，让所有的应用单位有条件进入一个统一开放性的科研合作平台，未来积累大量数据资料为科学研究提供特别有价值的宝贵原始资料。同时康复流程采取开放性的模式，提出以《中国实用妇科与产科杂志》作为交流平台，收集同行对康复流程应用过程的体会、意见和建议，不断总结完善，及时修订更新下一版康复流程，更好地促进产后盆底康复工作。该康复流程创造了一个很理想的医学模式，提倡健康理念，提供了一套很科学的康复方案，为妇女盆底健康设计了一个很美好的愿景；期待本康复流程的推广应用让更多产妇获益！为了天下所有母亲的健康，为了妇女明天的幸福，我非常愿意推荐本康复流程给有关同行，帮助更多妇女摆脱盆底功能障碍性疾病的困扰。传统观念认为产后时期是从产妇分娩后开始到第6周结束。但这并不意味着产妇身体和心理的完全恢复，哺乳仍在继续，生殖系统及盆底组织等尚未恢复到生育前的状态及功能。世界卫生组织（WHO）指出产后时期对于产妇、婴儿以及家庭来说，在生理、心理、社会层面都是关键的过渡期。产后时期系统、积极的康复性措施对产妇身体康复乃至未来的身体健康都有重要积极的意··315中国实用妇科与产科杂志2015年4月第31卷第4期义。产后盆底组织的康复对防治盆底功能障碍性疾病有特殊的意义，产后盆底康复流程就产后实施盆底康复提出了具体的建议，以期宣传推广产后盆底康复的理念，促进盆底功能障碍性疾病防治的工作全面开展。1产后盆底康复概念产后盆底康复是指综合运用有关康复治疗技术，恢复、改善或重建女性在妊娠和分娩过程受到不同程度损伤的盆底有关功能，预防和治疗盆底功能障碍相关疾病。2产后盆底康复主要手段产后妇女处于特殊的生理时期，产后妇女的盆底功能障碍性疾病防治不适宜采取药物及手术等干预手段。因此，本康复流程重点推荐以盆底肌锻炼及借助物理因子提高盆底功能的运动疗法和物理因子疗法作为产后康复措施。3产后盆底功能障碍性疾病防治背景资料女性盆底功能障碍（femalepelvicfloordysfunc⁃tion，FPFD）性疾病是指盆底组织因损伤、衰老等病因造成盆底组织结构发生病理改变，最终导致相应器官功能障碍系列疾患。其临床表现为尿失禁等下尿路症状、盆腔器官脱垂、粪失禁等下消化道症状、性功能障碍及盆腔疼痛等症状。女性盆底功能障碍性疾病是影响妇女身心健康及生活质量的一个重要公共卫生问题。3.1盆底功能障碍性疾病发生率美国对7924例非孕期妇女的体检和调查显示，女性盆底功能障碍的发病率为25%，其中包括17.1%的尿失禁，9.4%的粪失禁和2.9%的盆腔器官脱垂，且其发生率自2005—2010年无显著变化［1］。Swift等［2］对1004例18～83岁的妇女每年进行的常规妇科体检，采用POP量化分期(pelvicfloorprolapsequanti⁃fication，POP-Q)系统评定阴道壁膨出发生率：0度24%，1度38%，2度35%，3度2%。李琳等［3］对全国范围内19024例成年女性进行流行病学调查后发现：成年妇女总体尿失禁发病率为30.9%，且随年龄增长发病率增加；年龄、阴道分娩等是重要的独立危险因素。3.2盆底功能障碍性疾病发病与妊娠、分娩密切相关贺玲等［4］对一组408例女性压力性尿失禁病例的初始发病时间做回顾性分析。结果初始发病在分娩后12个月内者为166例，占40.69%，是第一个集中发病的时间也是高峰期。越来越多的证据表明妊娠和分娩是FPDF的独立危险因素。妊娠和分娩对盆底神经、肌肉和筋膜的损伤会导致盆底缺陷，也可以称盆底支持组织松弛，当盆底组织的变形及盆腔器官的移位超过一定限度时，即出现盆底功能障碍性疾病［5］。妊娠和分娩影响FPFD的发生发展。特别是器械助产的难产，在使用产钳或胎吸时盆腔筋膜、韧带和肌肉被动地受到过分牵拉而受损；此外产后子宫复旧不良对产后盆底功能的恢复有弊无利［6］。阴道分娩中经常发生会阴裂伤，尤其初产妇中，会阴三度裂伤的发生率1.8%～16%［5，7］。阴道分娩后，会阴神经末梢反应性延迟，肛提肌间隙扩大，会阴下降，压力状态下尿道活动性增加［8-11］。利用影像学检查发现，阴道分娩后反应性盆底活动下降［12］。经MRI检查证实，20%初产妇在阴道分娩后有提肛肌病变，阴道分娩后9～12个月的横断面研究显示，这些病变与产后压力性尿失禁（SUI）的发生密切相关［13］。Dietz等［14］的研究证实，经超声检查，阴道分娩后2～6个月同样的肛提肌病变出现在36%的初产妇中。妊娠和阴道分娩产妇的肛提肌受损既有肌源性改变也有神经源性改变，既有急性期改变又有慢性改变；急性期的改变可能发生在阴道分娩过程中，而慢性期变化可能是妊娠期神经和盆底肌肉长时间受到牵拉和压迫造成。阴道分娩导致不可逆的损伤并由于年龄增加和再次分娩而逐渐加重，最终盆底功能受损。DeLancey等［15］认为阴道分娩导致的严重产科损伤在产后很快表现出来，不太严重的损伤部分修复，在产后较长时间后慢慢表现出来。Sultan等［8］研究表明，12例阴道分娩的产妇中有8例在产后6个月阴部神经末梢延迟反应完全消失。Snooks等［9-10］认为阴部神经末梢延迟反应在产后8周恢复，产后5年出现会阴下降；临床上以盆腔器官膨出及SUI为主。对妊娠和分娩的神经病理学研究证实了这一点［16］。由于支配肛提肌的盆底神经受到损伤，引起肌肉去神经支配，导致妊娠和阴道分娩后肛提肌I型和H型肌纤维比例改变。阴道分娩后肛提肌肌纤维肥大是··316中国实用妇科与产科杂志2015年4月第31卷第4期盆底肌肉适应妊娠变化以及部分肌纤维萎缩后其他肌纤维代偿的结果，这种改变多在分娩后有不同程度的恢复。阴道前壁固有层内的血管活性肠肽（vasoactiveintestinalpolypeptide,VIP）能神经纤维末梢分布减少，可能是产后尿失