医学影像学呼吸系统常见疾病

医学影像学（呼吸系统常见疾病）首都医科大学延庆教学医院影像诊断学教研室邢海龙赵丽蓉中国著名评剧/小品表演艺术家(一）支气管扩张的典型X线表现（二）肺炎的典型X线表现（三）肺脓肿的典型X线表现（四）肺结核的典型X线表现教学内容（五）肺肿瘤的典型X线表现（六）原发性纵隔肿瘤的典型X线表现（七）胸部CT的临床应用教学目的熟悉呼吸系统常见病的典型X线表现熟悉胸部CT的临床应用（一）支气管扩张病因1支气管壁破坏（慢性感染）2支气管内压增加（分泌物淤积、长期剧烈咳嗽）3周围组织牵拉（肺不张、纤维化等）影像检查方法•X线平片：仅作为初选•CT：明确支气管扩张的存在、类型和范围。X线表现•无异常发现；•肺纹理改变：增多、增粗、紊乱而呈网状；•扩张含气的支气管----薄壁空腔，可有液平。CT表现•柱状型：“轨道征”支气管壁增厚呈双轨状，并粗细不均；“戒指征”轴位呈戒环状，大于并行的血管。•囊状型：多发囊状、葡萄状阴影，如合并感染则囊内出现液面及囊壁增厚。•曲张型：扩张的支气管腔粗细不均，类似念珠状。•“指状征”：其中充满粘液栓时，呈棒状或结节状高密度影。支气管扩张的类型（重点）柱状型囊状型曲张型指状征（二）肺炎•大叶性肺炎•支气管肺炎•间质性肺炎1大叶性肺炎【概述】肺炎双球菌致病，炎症累及肺叶或呈肺段分布。大叶性肺炎lobarpneumonia【临床表现】多见青壮年，起病急，高热、咳嗽、咳铁锈色痰。病理分期消散期灰色肝变期红色肝变期充血期X线表现重点充血期无异常发现或肺纹理增多，肺野局部透明度略低。均匀致密影，累及肺段呈三角形；累及整个肺叶则以叶间裂为界的大片状致密影；累及肺叶一部分则边缘模糊；并见空气支气管征。实变期重点由于实变的肺组织与含气的支气管相衬托，在实变区中可见透明支气管分支影，称支气管气象。支气管气象消散期实变密度减低，大小不等，分布不规则斑片状影；最后完全吸收或残留纤维条索，偶演变为机化性肺炎。大叶性肺炎CT表现中叶肺炎与肺不张中叶肺不张中叶肺炎2支气管肺炎（小叶肺炎）病理：起源于支气管炎和细支气管炎，炎症累及肺小叶，肺小叶渗出性炎症可融合成片。Ｘ线表现：（重点）。•两肺中下野的内中带•肺纹理增多、增粗和模糊•沿肺纹理分布的斑点、斑片状模糊影，密度不均•肺门影增大、模糊，伴有局限性肺气肿*小叶性肺炎发生在小儿，主要表现为：（）A.两肺中下部内中带沿肺纹理分布的病变B.不局限于一个肺叶或肺段的密度增高阴影C.脊柱旁及心脏边缘部病变较多D.局限性肺气肿3间质性肺炎多见于小儿，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒X线表现①病变范围广泛，两肺门区及两肺中下野为著②肺纹理增粗、模糊，交织成网状，其间可有小点状影③肺门轻度增大，密度增高，结构模糊不清④婴幼儿弥漫性肺气肿CT高分辨率CT可很好的显示间质性肺炎。（三）肺脓肿（lungabscess）肺坏死性炎性疾病，早期为化脓性炎变，继之发生坏死液化形成脓肿。X线表现：•急性化脓性肺炎期：大片状致密影，边缘模糊密度均匀•脓肿形成期：实变影中出现低密度区，含液平厚壁空洞•慢性肺脓肿：圆形或不规则形厚壁空洞，内外壁边缘清楚，有或无液平面，周围索条影及斑片影•血源性肺脓肿：两肺多发、散在，大小不等圆形、椭圆形或片状致密影，中间可有小空洞形成，可有液平慢性肺脓肿：肺脓肿血源性肺脓肿（金葡肺炎）X线表现：两肺多发斑片影、带液平面的空洞、薄壁肺气囊影像检查在结核防治过程中的作用：１X线检查做为普查手段发现病变。２确定诊断、明确类型、帮助临床分期。３观察动态变化、判定疗效。４CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面，有独到的作用。（四）肺结核：分型（2004）:•原发型肺结核(Ⅰ型)•血行播散型肺结核(Ⅱ型)•继发性肺结核(Ⅲ型)•结核性胸膜炎(Ⅳ型)•其他肺外结核(Ⅴ型)（一）原发性肺结核（Ⅰ型）1原发综合征：（重点）X线表现：•肺内原发灶：肺内斑片状模糊影•淋巴结炎：肺门或纵隔肿块影•淋巴管炎：原发灶和肺门淋巴结间的索条影。CT2胸内淋巴结核：X线表现：①结节型：圆形或椭圆形结节状影，内缘与纵隔相连，突向肺野，外缘边界清晰。②炎症型：肺门影增大，边缘模糊，境界不清纵隔旁淋巴结核小儿胸腺小儿淋巴结核与胸腺的鉴别帆样征*原发性肺结核X线征象不包括：（）A.肺野片状渗出灶B.肺门淋巴结增大C.纵隔淋巴结增大D.原发病灶与增大肺门之间可见条索状阴影E.支气管内膜结核（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）(1)急性粟粒型肺结核：系大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流，播散到肺部所致。约10日后在肺内出现均匀密布的粟粒灶。X线表现：（三均匀）病灶大小均匀。病灶密度均匀病灶分布均匀(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核少量多次血播。表现为大小不一，密度不同，分布不均。以两中上肺为主。陈旧性病灶可为钙化，近期病灶表现为增殖或渗出（三）继发性肺结核（Ⅲ型）好发部位:肺尖、锁骨下区。上叶的尖后段和下叶的背段。多型性改变不同病理时相的病灶重叠在一起，增殖、浸润、干酪、空洞机体产生特异性免疫力----结核杆菌不再向淋巴路径蔓延。X线表现：锁骨上下区可见片絮状密度不均影，边缘模糊，有时可形成不规则空洞，空洞内一般无液体。•以干酪为主的病变包括结核球和干酪型肺炎(1)结核球：纤维膜包绕干酪样结核病灶，形成结核球。Ｘ线表现：•圆形、类圆形或分叶状•直径多为2－3cm•边缘清晰、光滑•一般密度均匀，可出现层状、环形或斑点样钙化，也可有小空洞•点状、索条样卫星病灶（2）干酪性肺炎•机体抵抗力较差、对结核菌高度过敏者。•大叶性干酪性肺炎：呈肺段或肺叶性实变，但密度较高，高千伏片显示多发虫蚀状空洞。•小叶性干酪性肺炎：两肺散在小叶性实变影。慢性纤维空洞型肺结核是各型肺结核恶化、好转与稳定交替发展而来病理特征：纤维厚壁空洞，广泛纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体，可合并支扩，肺气肿等。慢性纤维空洞型肺结核X线表现：厚壁空洞多位于一侧或两侧肺尖，中下野有散在斑片影。病变密度高，周围有索条影。周围结构受牵拉移位。患侧肺纹理呈垂柳状。肺气肿。*继发性结核的X线表现，以下哪项不符合：（）A.发于肺尖和锁骨下区B.容易出现空洞或纤维化C.病情缓慢，迁延不愈D.常有淋巴结受累E.可经血行播散（四）结核性胸膜炎（Ⅳ型）1渗出性胸膜炎：X线表现：•一侧肋膈角变钝•上缘呈反抛物线状•膈肌影消失•纵隔向健侧移位2干性胸膜炎不产生明显渗液或仅有少量纤维渗出的胸膜炎。X线：可无异常发现，肋膈角变钝。36岁女性，咳嗽，咳痰，经常痰中带血，胸片上右上肺可见斑片和索条状阴影，其间显示一薄壁环形透亮区，应诊断：（）A.肺癌空洞B.肺结核C.肺脓肿D.慢性支气管炎E.支气管扩张症（五）肺肿瘤1原发性支气管肺癌•起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。•中心型和周围型肺癌的病理类型大致分为鳞癌、腺癌和未分化癌。1中央型肺癌：发生于主支气管、肺叶支气管及肺段支气管的肺癌。•支气管粘膜增生•管腔狭窄•管腔阻塞•肺门肿块Ｘ线表现：•支气管狭窄，阻塞•因支气管狭窄、阻塞造成阻塞性肺炎、肺气肿或肺不张。•肺门区肿块•横“S”征请同学们考虑：为什么中心型肺癌早期表现为局限性肺气肿？横“S”征（反“S”征）（重点）发生于右肺上叶的支气管肺癌，肺门部的肿块和右肺上叶不张连在一起，下缘可形成横“S”状，称横“S”征。2周围型肺癌：肺段以下，细支气管以上X线表现：•肺内单发结节影，大小不定。•肿块为类圆形、分叶状、少数为圆形，•边界清晰或有短毛刺。•密度大多均匀，钙化少见。•肿块内可有不规则空洞。周围型肺癌癌性空洞（2月后）癌性空洞左上叶肺癌伴空洞边缘毛刺左上叶巨大肺癌3、肺癌肺内转移X线表现：•转移到肺门、纵隔淋巴结后可见到肺门影增大，纵隔增宽，气管移位，膈肌麻痹•转移到胸膜会出现胸水•③转移到肺多发圆形影、网状结节影（二）肺转移性肿瘤胸外恶性肿瘤经血行或淋巴转移到肺。X线表现：•血行转移：中下肺野多发大小不等的类圆形结节影，密度均匀，境界清楚，棉球状。•淋巴转移：受侵的肺门或纵隔淋巴结逆行转移至肺内淋巴管，表现为自肺门向肺野放射的索条影，有时可见伴随的串珠状点样阴影。肺转移癌肺转移癌（六）纵隔原发性肿瘤1前纵隔肿瘤⑴胸腺瘤①前纵隔中上部②圆形、椭圆形或梭形，薄片状，贴近大血管③良性：边缘光滑锐利；恶性：分叶状，边缘毛糙不整，胸膜反应⑵畸胎瘤分类①囊性（皮样囊肿）②实质性影像表现①前纵隔中部，心与主动脉连接部②良性：单侧突出的圆形或类圆形肿块，边缘光滑，蛋壳样钙化③恶性：分叶状，边缘不规则，密度不均，牙齿、骨骼——特征性表现•平片:①位于前上纵隔与颈部肿块相连②椭圆形、梭形③气管受压移位④可随吞咽动作上下移动⑤钙化常见•ＣＴ:因甲状腺含碘，CT值较高•磁共振:可显示肿块内囊变区域⑶胸内甲状腺肿胸骨后甲状腺气管受压移位甲状腺钙化甲状腺肿•恶性淋巴瘤：常累及多组淋巴结，并可融合成块①中纵隔双侧性增宽，气管、肺门附近②淋巴结肿大融合呈分叶状突向肺野③肺内浸润④侵及胸膜、心包：胸腔积液、心包积液2中纵隔常见肿瘤2中纵隔常见肿瘤•支气管囊肿①中纵隔气管旁、气管分叉附近②卵圆形，边缘锐利、光滑，深吸气时形态可变③密度均匀④呼吸时随气管活动支气管囊肿平扫强化奇静脉3后纵隔肿瘤——神经源性肿瘤•脊柱旁•圆形、椭圆形或哑铃状•边缘清晰、锐利•密度或信号均匀•压迫椎间孔，使之扩大•压迫肋骨头，产生边缘光滑的压迹•恶性，分叶状，侵蚀破坏邻近骨质小结21呼吸系统常见病的典型X线表现胸部CT的临床应用思考题什么是空气支气管征？参考文献【1】魏武，许有华.诊断学（第7版)［M］北京：人民卫生出版社，2014,293-299.【2】吴恩惠,冯敢生等.医学影像诊断学（第六版)［M］.北京：人民卫生出版社，2008,467-469.联系方式：69103020—2210