护理不良事件RCA分析

护理不良事件RCA分析胸管非计划拔除RCA前准备小组成员张丽华朱红梅刘冬梅张荣王青平宋香梅护士长张丽华临床护士肖杰问题定义胸腔引流管脱出资料汇集护理不良事件报告单病历护理记录单事件描述科室姓名性别年龄住院号诊断肝胆心胸罗琳男47岁1625653胸外伤事件类别发生时间事件经过描述对患者造成的影响事件结果胸腔闭式引流管脱落2018-10-1618:50患者于18:50胸腔管不慎脱落，由旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知医生，行凡士林纱布包扎，于19:30在局麻下胸腔闭式引流术无明显影响治愈出院，无投诉事件经过（时间序列表）时间事件经过8/1016:17患者因左侧多发肋骨骨折入住我科11/1017:00局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”16/1018:50胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知医生，行凡士林纱布包扎16/1019:30局麻下行胸腔闭式引流术护理不良事件分级分级内容一级护理不良事件指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡二级护理不良事件指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。三级护理不良事件指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）严重度评估准则（SAC）结果表格严重重度中度轻度轻微临床结果病人因非疾病因素死亡或有以下之状况：手术部位或病人身份错误院内自杀器物或物料留置体内需手术移除血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症输血相关之溶血反应药物错误致死产妇致死或因生产所致之严重后遗症新生儿遗失或抱错婴儿现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：因医疗意外致容貌毁损心智障碍病人走失对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：因医疗意外事件造成住院时间延长因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：再评估或诊断额外的医疗处置转至其他医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护结果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害频率数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年一次23344异常事件严重度评估准则(SAC)本次护理不良事件严重度评估：4级事件评定本次事件评定：二级护理不良事件轻微伤害严重度评估4级患者护理风险认知不足人力资源不足带管患者健康教育不到位配合差缺乏应急能力惯性思维经验不足交接班不仔细护士带管患者交接流程缝线固定不紧物胸腔引流管脱落原因分析疼痛耐受性差书写病历时引流管未有效固定环法交接班制度未落实缝线质量差未使用镇痛剂引流管松动未及时发现原因分析护士没有严格执行交接班制度、流程未按工作流程接班教育培训不足近端原因前端原因根本原因系统原因护理工作流程健康教育不到位护理工作缺乏规范化、程序化护士风险意识不足胸腔引流管脱落无规范化教育培训共同原因护士风险意识不足近端原因分析护士长对核心制度的落实监管不足责任护士1、护士未严格执行交接班制度2、护士风险意识不足3、观察不仔细患者1、疼痛耐受性差2、患者不能有效配合根本原因分析制度面1、缺乏标准化作业流程管理面1、对交接班制度及流程的落实监管不够2、对意外事件的预见性培训不够3、人力资源不足4、对重点时段、特殊人群的管理不足执行面1、工作责任心不强2、未执行操作流程2、风险评估不足3、未采取有效的约束教育面1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够2、健康宣教内容护士掌握不够胸腔引流管脱出的危害•由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生选择适宜管路正确留置教育与告知留置管路的目的，保护方法选用正确的固定方式评估与护理留置深度固定情况配合程度通畅程度协助患者活动过程中管路的保护，管路固定位置和长度适宜患者不配合通知医生反复教育与告知留置管路的目的、保护方法悬挂防管道滑脱标示遵医嘱正确有效约束遵医嘱给予镇痛、镇静治疗每班交接，评估观察结果异常时告知主管医生并记录改进措施：导管脱落应急流程改进措施：针对管道类型及特点进行管理根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理根据人群分布特征，建议加强重点患者管理根据时间分布特征，建议加强重点时段管理