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血脂异常基层诊疗指南0204目录01概述、定义及分类血脂异常的筛查07转诊建议血脂异常诊断流程05血脂异常的干预03血脂合适水平和异常切点06血脂异常治疗后复查01概述、定义及分类近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77％，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素。近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示，成人TC平均值为4.50mmol／L，高胆同醇血症的患病率为4.9％；TG平均值为1.38mmol／L，高TG的患病率为13.1％；HDL-C平均值为1.19mmol／L，低HDL-C血症的患病率为33.9％。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40％。01概述通常指血清中TC和／或TG水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。血脂异常血脂异常的定义01•家族性高甘油三酯血症是单一基因突变所致。•重度高TG(10mmol/L)通常是参与TG代谢的LPa,或ApoCII,或ApoA5基因突变导致的,其发病率1/百万。•轻中度的高TG血症(2–10mmol/L)通常具有多个基因突变特性。•特别要指出的是,许多高脂血症患者是继发和原发病因的混合。病因分类—原发性高脂血症血脂异常的分类01—继发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。此外，某些药物也可能引起继发性血脂升高。•糖尿病•肾病综合征•甲状腺功能减退症•系统性红斑狼疮•肾功能衰竭•肝脏疾病•糖原累积症•骨髓瘤•脂肪萎缩症•急性卟啉病•多囊卵巢综合征等系统性疾病其他疾病药物•利尿剂•β-受体阻滞剂•糖皮质激素等病因分类01临床分类0102血脂异常的筛查早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。1．20—40岁至少每5年检测1次血脂。2．40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂。3．ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月检测1次血脂。4．因ASCVD住院患者，应在人院时或人院24h内检测血脂。建议重点检测对象1．有ASCVD病史者。2．存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。3．有早发性心血管病家族史者，或有家族性高脂血症患者。4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。血脂异常的筛查203血脂合适水平和异常切点我国ASCVD一级预防血脂分层标准血脂合适水平和异常切点3血脂合适水平和异常切点主要适用于一级预防04血脂异常诊断流程干预血脂异常是为预防ASCVD。LDL-C或TC水平对ASCVD发病危险具有独立的作用。全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。血脂异常的诊断流程4极高危高危中危低危LDL-C1.8mmol/L2.6mmol/L3.4mmol/L3.4mmol/L疾病或危险因素ASCVD患者1.LDL-C≥4.9或TC≥7.22.DM1.8≤LDL-C＜4.9或3.1≤TC＜7.2且≥40y3.高血压+2项及以上危险因素1.无高血压，2项及以上危险因素2.高血压+1项危险因素1.无高血压，0~1项危险因素2.高血压，无危险因素ASCVD包括ACS、UA、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、TIA、外周AS危险因素：吸烟、年龄（男＞45、女＞55y）、HDL-C＜1.0mmol/L血脂异常危险分层及目标值4ASCVD的10年发病危险分层危险因素个数包括：1.吸烟2.低HDL-C3.男性≥45岁或女性≥55岁05血脂异常的干预尽量避免使用对血脂有不利影响的药物，如治疗高血压时，避免使用β-R（-）和噻嗪类利尿剂，宜选用ACEI、CCB或α-R（-）作为治疗老年人高血压病的一线药物。(二)生活方式改变1.每日摄入TC＜300mg，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%，优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸。2.戒烟，限酒；3.中等强度代谢运动5-7d/w，30min/次4.BMI20-24Kg/m2(一)一般治疗生活方式改变05无论是否药物治疗均需控制饮食和改善生活方式生活方式改变05食物多样谷类为主要求每日膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜、禽、鱼、蛋、奶类、大豆坚果类等食物。平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。吃动平衡健康体重维持健康体重(BMI：20.0～23.9kg／m2)，每周中等强度运动5～7d、每次30min(ASCVD患者应先进行运动负荷试验)。每天步行6000步。减少久坐时间，每小时起来动一动。多吃蔬果、奶类、大豆餐餐有蔬菜，天天吃水果，保证每天摄人300～500g蔬菜，深色蔬菜应占1/2，每天摄人200～350g新鲜水果，果汁不能代替鲜果。吃各种各样的奶制品，每天液态奶300g。适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉鱼、禽、蛋和瘦肉摄人要适量。每周食用鱼类280—525g，畜禽肉280-525g，蛋类280～350g，平均每天摄人总量120～200g。优先选择鱼和禽。吃鸡蛋不弃蛋黄。少盐少油控糖限酒成人每天食盐＜6g，TC＜300mg，添加糖的摄入量不超过50g，最好少于25g。足量饮水，成年人每天7～8杯(1500～1700m1)，成人如饮酒，每日饮用酒的酒精量，男性不超过25g，女性不超过15g。生活方式改变05①治疗宗旨：防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性脑卒中或冠心病死亡等心脑血管病临床事件发生危险。②LDL-C作为调脂治疗首要靶点，非HDL-C作为次要靶点。③需要设定调脂目标，根据危险分层设定调脂目标。④调脂达标策略首选他汀类调脂药物，建议起始应用中等强度他汀。⑤饮食治疗和生活方式改善是治疗的基础，低中危干预观察6个月，高危以上立即联合药物。⑥监测：生活方式：3-6个月复查，稳定6-12个月药物治疗：首次或调整：1-2月复查，未控制：3-6个月复查，稳定：6-12个月复查。治疗目标和原则05他汀类药物仍是各指南治疗的首选推荐•作用机制：•抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。•抑制VLDL合成。•调脂作用：•显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平。•降低血清TG水平。•轻度升高HDL-C水平。降脂药物—他汀药物05高强度（每日剂量可降低LDL-C≥50%）中等强度（每日剂量可降低LDL-C25%～50%）阿托伐他汀40～80mg*瑞舒伐他汀20mg*阿托伐他汀80mg国人经验不足，请谨慎使用；阿托伐他汀10～20mg瑞舒伐他汀5～10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2～4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20～40mg血脂康1.2g他汀不耐受或LDL-C不达标考虑与非他汀类如依者麦布合用指南推荐中等强度的他汀起始治疗中等强度他汀类药物05•ASCVD一级预防：对低、中危者首先生活方式干预，3-6月未达标启动低中强度治疗；对高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀。•ASCVD二级预防：立即启动中等强度他汀，LDL-C＜1.8mmol/L,不达标者至少降低50%；极高危者LDL-C基线在目标值以内仍应降低30%他汀的应用05他汀的安全问题05他汀引起肝功能异常他汀引起肌病•转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者可恢复正常。•ALT和（或）AST升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。•失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。•肌病易感人群要测定基线CK。•服用他汀后注意监测患者肌肉症状，有无肌痛、肌无力等。•ASCVD极高危选择小剂量他汀（可定2.5mg/d立普妥5mg/d）隔日或每周3次合用依者麦布。•CK5XULN无需换药，可酌情继续原剂量或减量。•CK5XULN停用原他汀，权衡风险与获益后考虑换用其他他汀的低剂量。他汀治疗4-8W复查肝功能，无异常调整为6-12个月他汀的安全问题05长期服用增加DM风险9%-12%，但益处大于风险，有适应症均需要服用•糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL－C降低，LDL－C升高或正常。•根据心血管疾病危险程度而确定LDL－C目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清LDL－C水平应控制在2.6以下，保持HDL－C目标值在1.0mmol/L以上。•根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL－C者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。他汀的安全问题05•认知功能障碍：多为一过性。•其它不良反应：头痛、失眠、消化道症状。•孕妇、哺乳期、妊娠不建议使用。•贝特类：主要降低血中的TG，轻度降低LDL，高HDL。•胆固醇吸收抑制剂：与他汀合用可再降低LDL-C18%。•高纯度鱼油制剂：主要成分n-3脂肪酸，明显降低TG，可能升高LDL,只适用于单纯的高TG血症。•PCSK9：阻止LDL-R降解，可降低LDL-C50-70%降脂药物05TG水平以(禁食12h以上)＜1.7mmol/L为合适水平TG≥2.3mmol/L为升高。TG＞2.3mmol/L者患ASCVD风险增加;TG＞5.6mmol/L时，除ASCVD风险外，急性胰腺炎风险明显增高。以下情况需启动降TG治疗：(1)TG5.6mmol/儿L时预防急性胰腺炎。(2)LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的心血管疾病高风险患者(如糖尿病患者)的一级预防。(3)LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二级预防。降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标(LDL-C目标值+0.8mmol/L)。降脂药物—高TG5高龄老年人（≥80y）他汀治疗的靶目标不做特别推荐•老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗。在肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一般无需特别考虑。•老年人常患有多病、多药治疗，同时老年人有不同程度的肝肾功能减退，药代动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应，药物和剂量的选择需要个体化。•起始小剂量，在监测肝肾功能和肌酶的条件下，合理调整药物用量。•在出现肌无力、肌痛等症状时需与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别，及时复查血清CK水平。降脂治疗—高龄老年人5家族性高胆固醇血症（FH）•对于FH患者，均须采取强化的治疗性生活方式改变，包括饮食、运动和行为习惯。•强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。•FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降低ASCVD危险。•FH患者常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗。506治疗后复查及转诊•1．调脂治疗目标值：极高危者LDL－C1.8mmol/L，高危者LDL－C2.6mmol/L，中危和低危者LDL－C3.4mmol/L。•2．服药4-8W复查血脂、肝功能、CK,血脂达标6-12月复查，长期达标1年复查一次。•3．不达标调整药物剂量或种类，或联合用药。•4．每次调整药物种类或剂量均应6w内复查。复查06转诊07•1．反复调整治疗方案效果不佳。•2．转向综合医院。谢谢！