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南昌曙光手足外科医院张学来儿童肱骨远端骨骺分离及肱骨外髁骨折，髁上骨折的诊断和处理儿童骨折和成人骨折有很大区别，首先从结构上看，儿童骨骼的骨骺主要负责生长发育，同时儿童的韧带比较坚硬，相对来说儿童可以发生撕脱性骨折，即由于韧带牵拉造成韧带附着处骨质随韧带一起剥离下来，形成碎骨片。撕脱性骨折在成人骨折中是见不到的。再者儿童骨骼的韧性比较强，有机成分含量高，有较强的弹性，故而韧带强健。由于儿童骨骼结构的不同，进而儿童骨折具备如下特点：愈合速度比较快，塑形能力强，骨折后骨痂生长多。同时儿童骨折会出现特殊类型的骨折，在成人中见不到，如青枝骨折、竹节样骨折、弯曲骨折、撕脱骨折、产伤骨折都是儿童骨折的特点。一、儿童骨折的特点及类型（一）外伤性骨弯曲（二）竹节状骨折（三）青枝骨折（四）骨膜下骨折（五）骨骺损伤1.特有骨骺损伤→生长紊乱2.肥厚的骨膜→骨膜下骨折3.良好的韧性→青枝骨折、弯曲骨折4.矫形能力强（复位标准与成人不同）5.骨折愈合快（与年龄成反比）6.关节僵直少见一、不全性骨折→二、骨骺损伤→儿童特有三、完全性骨折→同成人弯曲型竹型柳枝型弯曲型竹节型青枝型二、骨骺损伤（一）小儿特有：占小儿骨骼创伤的1/3（二）骨骺损伤分型：常采用SalterHarris分型（其它WeberOgden分类法）根据受伤的机制，骨折线与骨骺板的关系及影响骨骼生长发育I.骨骺分离（A）II.骨骺分离骨折（B）III.骨骺部骨折（C）IV.骨骺和干骺端骨折（D）V.骨骺板的挤压伤（E）肘关节骨骺肱骨肱骨内上髁(4~8岁)滑车(内髁)(7~10岁)尺骨桡骨尺骨鹰咀(9~13岁)桡骨头(5~9岁)三、肘部解剖肱骨髁上骨折手术入路方式关于手术入路目前没有统一的模式。理想的手术入路应该是安全、快捷、容易掌握且能达到完美的解剖复位。比较多见的有外侧入路、内侧入路、内外侧联合入路和后方入路以及前外侧入路。不同入路愈后瘢痕情况后方入路前方入路外侧入路前方入路肱骨髁上骨折的损伤机理瘢痕形成的原因与措施1，原因：瘢痕的形成与张力成线性关系，同时与皮纹有一定关系。骨折及手术后的肿胀使得横向的张力增高2，措施：切口与皮纹选择一致。两次手术切口比较国际上推荐的前路切口横切口术后手术方法前入路方便探查桡神经，也有利于探查和吻合损伤的正中神经、肱动脉、肌肉组织等，需要吻合血管时可适当延长切口手术方法前入路方便探查桡神经，也有利于探查和吻合损伤的正中神经、肱动脉、肌肉组织等，需要吻合血管时可适当延长切口儿童肱骨远端骨骺分离骨折一概述儿童肘部损伤常见肱骨远端骨骺损伤，在儿童发病率最高。多发生于新生儿或小婴儿，部分5岁以上儿童也可发生，为旋转剪力所致。骨折属Salter-HarrisI型或Ⅱ型损伤，这种骨骺分离骨折可能有关节内损伤，导致关节功能障碍，出现后遗畸形。特别提醒：临床上，小儿单纯性的肘关节脱位而无伴发骨折者非常罕见。二、临床表现症状特证：与髁上骨折相似，局部肿痛，肘关节活动障碍。X线检查：由于骨化中心尚未出现，诊断非常困难。X片特点：正位：尺桡骨近端对应关系正常,尺桡骨近端与肱骨远端对应不正常不成一条直线侧位：肱骨远端干骺角度增加或减小三、临床诊断1.肱骨髁间骨折—儿童罕见少见（一）诊断命名误区2.肱骨髁部骨折——笼统的诊断，可能指所有肱骨远端的骨骺损伤或骨折3.肱骨经髁骨折骨折线经过干骺端，不涉及骨骺及骺板(二）最容易误（漏）诊的损伤——肱骨远端骨骺分离婴幼儿关节部位损伤首先考虑骨骺损伤，关节脱位少见，尤其是骨折块中骨化中心未出现时更应注意。另须结合临床。必要时需MRI。极似关节脱位，实际是肱骨远端骨骺分离肱骨和尺桡骨相对位置改变，隐约可见干骺端骨块，提示骨折移位。肱骨远端骨骺分离。可见肱骨小头骨化中心随内侧三角骨块一起向尺侧移位，容易误认为髁间骨折或内髁骨折髁间骨折肱骨远端骨骺分离容易误认为内髁骨折内髁骨折肱骨小头骨化中心随内侧三角骨块一起移位远端向尺侧移位（要求复位并良好固定，防止肘内翻）桡骨纵轴对向肱骨小头骨化中心内侧干骺端骨块类似内髁骨折肱骨远端骨骺分离特点：四、治疗原则（一）保守治疗1.伤后﹤5天以内，可行闭合复位、石膏固定。2.伤后﹥5天或X线检查有明显骨痂者，则不应再做复位，以免加重损伤骺板。（二）手术治疗早期对难复性骨折或合并血管神经损伤的切开复位内固定并探查。多在后期进行。骨折愈合后若出现畸形影响功能和外观时，可考虑手术矫形（多为肘内翻）。方法：截骨矫形手术入路方式关于手术入路目前没有统一的模式。理想的手术入路应该是安全、快捷、容易掌握且能达到完美的解剖复位。比较多见的有外侧入路、内侧入路、内外侧联合入路和后方入路以及前外侧入路。不同入路愈后瘢痕情况后方入路前方入路外侧入路前方入路瘢痕形成的原因与措施1，原因：瘢痕的形成与张力成线性关系，同时与皮纹有一定关系。骨折及手术后的肿胀使得横向的张力增高2，措施：切口与皮纹选择一致。手术方法横切口术后五、临床病例病例一女，8月，肱骨骨骺分离骨折病例一②女，8月肱骨骨骺分离骨折病例二②男，2岁，肱骨骨骺分离骨折病例三①女，8岁，肱骨骨骺分离骨折病例四男，8岁，肱骨骨骺分离骨折儿童肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折是儿童常见的一种Ⅳ型骨骺损伤，多发生于4-10岁儿童。一、损伤机制肱骨外髁骨折由于肘关节伸直位时受到内翻外力所致。二、骨折分型Ⅰ型：骨折端无移位或移位少，关节软骨完全无损Ⅱ型：骨折远端向外侧移位，骨折线贯穿关节软骨Ⅲ型：骨折移位严重，外髁骨折块向外、向下移位并伴有旋转，关节面转向内、骨折面转向外Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型三、临床表现症状及体征：伤后肘部疼痛，肘外侧肿胀,肘关节处于微曲的位置，运动明显受限。正常的肘后三角消失。X线检查：四、治疗肱骨外髁骨折系关节内骨折，骨折线通过骺板，需要解剖复位，以恢复关节功能和肱骨远端骨骼的正常生长。因关节液的影响，常导致骨折延迟愈合甚至不愈合五、固定方法1.缝线固定：2.克氏针固定（无螺纹）3.螺钉固定4.可吸收钉固定A.骨折类型B.平行穿针C.仅通过干骺端的平行穿针D.交叉穿针固定E.骨松质螺钉固定六、并发症1.骨不连2.进行性肘外翻3.迟发性尺神经炎病例一女，3岁，肱骨外髁骨折缝线固定七、临床病例病例二男，10岁，肱骨外髁骨折可吸收钉固定术前术后术前术后病例三男，4岁，肱骨外髁骨折可吸收钉固定病例四男，3岁，肱骨外髁骨折克氏针固定术前术后肘外翻畸形先天性马蹄内翻足66一、概述CCF是儿童骨科三大先天性畸形之一1、发病率：1‰;男：女=３：1双侧单侧。2、合并其他畸形：多指、多趾、DDH、CMT。3、分类：松软型:无家族史，预后好，复发率低。僵硬型:有家族史，预后差，复发率高。67二、病因(1)原因不清，为多因性因素造成。1、遗传学说：第一代中有CCF，后代发病率为2.9%，高出正常25倍，同代亲属中各39%发病；染色体6、11、18位基因突变，可能为致病基因。2、神经肌肉学说：Handelsman(1982)发现腓肠肌有去神经肌肉变化,小腿肌萎缩。吉士俊发现78.25%CCF合并有腰骶裂,肛门直肠测压异常。我院发现神经纤维及运动终板退变和再生占43-55%，肌纤维超微结构有改变。3、原始骨基质发育异常学说：主要是距骨、跟骨、舟骨，形态异常。684、软组织挛缩学说：跖筋膜，关节囊韧带，跟腱挛缩。5、血管发育异常学说。7、胎儿宫内发育阻滞学说：小子宫压力增高。6、区域性生长紊乱学说：缺氧、羊水早破、机械压迫。（1951年英国学者做出鸡的爪形足动物模型。）病因（2）69三、病理(1)⑴距骨：旋转、脱位，距骨头向内弯曲。⑵跟骨：外侧变大，内侧小，跟骨向内弯曲。⑶舟骨：头变形、受压后不规则，呈楔型。⑷骰骨：外侧大，内侧小，呈不规则型1、骨骼变形：以站立、行走更为明显。703、肌肉、神经异常：⑴肌肉萎缩明显。⑵神经末梢纤维数量减少，神经纤维与肌纤维比例减少。⑶神经电生理异常，传导减慢、消失。2、软组织挛缩：以内侧韧带及筋膜挛缩为主。病理(2)71四、临床表现（分两型）四大特点1、小腿(胫骨)内旋、肌肉明显萎缩、肌力正常2、前足下垂（踝关节跖屈）3、前足内收。4、跟骨内旋。72五、诊断73根据生后有典型的足畸形，关节稳定并可以随年龄增长，站立及行走，肌力正常作出诊断。X线检查：正位片：正常距骨一舟骨—楔骨呈一直线与跟骨骰骨第四跖骨另一直线相交30--350；异常为10-15°。侧位片：正常距骨与跟骨轴心线的交角为30°（跟距角）,异常为5－10°。六、鉴别诊断1、新生儿足内翻：姿势性，无张力，自行恢复2、神经源性：⑴脊膜膨出，隐性脊柱裂。⑵大脑性瘫痪。⑶小儿麻痹后遗足畸形。⑷脊髓栓系综合征。74鉴别诊断(2)3、多关节挛缩畸形：出生时许多关节僵硬于不同位置4、外伤性：（肌腱、神经损伤，烫伤，疤痕）。5、感染性：75七、治疗¡原则：早诊断，早治疗。¡1、非手术治疗：（6月）⑴手法矫正：1月，松软型,效果好。⑵石膏矫正：1月，僵硬型，为手术矫正作准备，每1--2周更换石膏一次，疗程6月--1年。76治疗（2）¡2、手术治疗：6月，保守治疗失败及僵硬型，年龄在6月-18月（即1岁左右）最佳。方法：⑴早期肌力平衡手术，软组织松解术。⑵肌腱转位术。⑶Mckay手术。⑷Caroll手术。(5)年龄大于12岁，行三关节固定术77跟腱胫后肌腱屈趾长肌腱屈拇长肌腱(需要延长的肌腱)Mckay手术切口示意78术前情况术后效果793、术后并发症：⑴前足内收。⑵平足。⑶复发。⑷双足发育不对称80