变应性鼻炎的诊断与治疗1

广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院耳鼻咽喉科变应性鼻炎的诊断与治疗刘大波许家健变应性鼻炎的相关因素遗传及家族史父母双方有AR:60-100%父母单方有AR:31-58%父母双方无AR:0-19%出生及喂养母亲怀孕时的年龄,次数,母亲吸烟早产,体重,过早添加辅食母亲怀孕后2-3月过敏性物质的摄入:花生,牛奶,鸡蛋,坚果污染及宠物饲养卫生假说儿童在生长发育期的感染(细菌，病毒）会降低变应性疾病的发生率变异性鼻炎：流行病学（ISAAC）1997年国际耳鼻喉科学会联盟变异性鼻炎：流行病学（ISAAC）☆国际多中心流行病学调查表明，儿童过敏性鼻炎在全球大多数地区呈持续流行增加趋势☆我国北京和广州市13~14岁儿童的患病率已达10.4%，年平均上升0.33%变异性鼻炎：诊断方法•过敏性鼻炎的诊断依据是典型的过敏症状病史以及与其一致的诊断试验结果。•用于诊断过敏性疾病的体内和体外试验，其目的是检测出游离或与细胞结合的IgE。变异性鼻炎：诊断流程鼻后滴流否流清涕和打喷嚏是患者可能不是过敏性的患者也许是过敏性的鼻塞患者极可能是过敏性的双侧眼部症状：眼痒±流泪±充血慢性鼻-鼻窦炎可疑脓性分泌物和（或）面部疼痛患者可能是过敏性的症状出现在每年同样的时间通过皮肤试验和（或）血清特异性IgE检测确诊过敏性鼻炎通过耳鼻咽喉科检查、CT扫描确诊鼻-鼻窦炎变异性鼻炎：临床表现•①过敏性黑眼圈（allergicshiner）过敏性敬礼（allergicsalute）•②过敏性鼻皱痕（allergiccrease）•③④过敏性抽搐（allergictic）变应原诊断体内试验体外试验明确变应原体内试验和体外试验的比较皮肤试验sIgE检测原理和意义根据皮肤试风团反应的推测对变应原sIgE的直接检测技术因素的影响较大较小结果判定有主观因素为客观指标药物影响假阴性无皮肤划痕征假阳性无安全性相对安全绝对安全敏感性高高特异性高较皮试高设备要求简单易普及需要一定的设备和条件价格低高操作者的选择技术熟练经验丰富的护士具有一定专业知识的实验人员体内试验皮肤试验激发试验皮内试验点刺试验斑贴试验皮内试验与点刺试验点刺皮内假阳性极少可能假阴性可能极少灵敏度＋＋＋＋＋＋＋特异性＋＋＋＋＋＋＋深度表皮真皮皮肤试验质控假阳性皮肤划痕症皮试液浓度过高皮试方法不当酒精过敏假阴性实验前用过抗组胺药(停4~5个半衰期)皮肤反应性差皮试液失效注射方法不当阴性对照：生理盐水或变应原溶酶阳性对照：低浓度的组胺高浓度的组胺皮肤划痕试验变应性鼻炎分型间歇性4天/周或4周中-重度下列一项睡眠异常影响日常活动、运动、休闲影响工作、学习有令人困扰的症状轻度下列所有表现正常睡眠不影响日常活动、运动、休闲不影响工作、学习无令人困扰的症状持续性4天/周和4周变应性鼻炎：合并症AdaptedfromSpector1997过敏性咽喉炎鼻息肉过敏性鼻炎分泌性中耳炎哮喘鼻-鼻窦炎血管运动性鼻炎变应性鼻炎治疗方案2008ARIAupdate无改善:升级改善:继续一个月增加鼻用CS用量变应性鼻炎的诊断推荐顺序:鼻用CSH1抗组胺药或LTRA中重度轻度中-重度轻度间歇性症状排除哮喘,尤其是在中-重度或/和持续性患者中持续性症状观察2至4周改善降级并继续治疗一个月以上无改善不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂(或色酮)重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病流涕增加异丙托溴铵鼻塞增加减充血剂或口服激素(短期)无改善手术治疗避免变应原和相关刺激特异性免疫治疗持续性变应性鼻炎观察2至4周不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂LTRA2008ARIA变应性鼻炎的治疗流程•序贯性•阶梯性:持续性患者坚持临床随访,每2-4周一次,并据此调整治疗方案,增减治疗的强度变应性鼻炎治疗原则药物治疗环境控制免疫治疗患者宣教避免接触过敏原•吸入性过敏原：“不吸”–如尘埃、动物皮毛、羽毛等常年性发作;–花粉引起者多为季节性发作•食入性过敏原：“不吃”–鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉–某些药品，磺胺类等•接触物：“不碰”–如化妆品、汽油、油漆、酒精等如何减少室内过敏源湿度:40-50%,空调除湿床上卫生:防螨床罩55℃以上水洗每周1-2次地毯、窗帘、饰品室内吸尘宠物适用于各型变应性鼻炎特异性免疫治疗可以改变过敏性疾病的自然病程Allergen-specificimmunotherapymayalterthenaturalhistoryofallergicdiseaseARIA1997、ARIAupdate2008免疫治疗皮下注射(SCIT）舌下含服（SLIT)口服支气管鼻SCIT与SLIT比较SLIT轻微的局部不良反应包括口腔粘膜的痒和肿胀所有研究均报道：在SLIT后无全身不良反应（指引起低血压的）腹痛、荨麻疹、哮喘曾有报道SCITUSA(Locke,1987):1945-1984-46例死亡UK(BritishCommitteeonSafetyofMedicine1986):18months内-5例死亡呼吸道事件大约占70%心血管事件大约占30%疗效基本相同临床有效性和长期效果预防对新物质的过敏预防哮喘发作药物治疗(轻度间歇性)不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂LTRA药物治疗(重度间歇性和轻度持续性)无改善:升级改善:继续一个月不分先后:口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂(或色酮)持续性变应性鼻炎观察2至4周药物治疗持续性中重度推荐顺序:鼻用糖皮质激素H1抗组胺药或LTRA观察2至4周改善降级并继续治疗一个月以上无改善重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病流涕增加异丙托溴铵鼻塞增加减充血剂或口服激素(短期)无改善手术治疗增加鼻用CS用量常用药物鼻用糖皮质激素•1.常规剂量是安全的•2.在控制症状的前提下将药量降至最低•3.每日晨起一次给药•4.联合吸入皮质类固醇治疗的患者,应酌情调整鼻用药物的剂量•5.对规律的AR可预防性用药药物最小年龄氯雷他定2岁西替利嗪6月氮卓斯汀5岁左卡巴斯汀6个月口服抗组胺药物第一代:扑尔敏,非那根,苯海拉明,异丙嗪第二代:氯雷他啶,西替利嗪第三代:地氯雷他定,左西替利嗪鼻用抗组胺药左卡巴斯汀(立复汀),氮卓斯汀（爱赛平）药物最小年龄雷诺考特6岁辅舒良4岁内舒拿3岁抗组胺药物适用于各型(鼻用及口服)药物治疗鼻用糖皮质激素重度持续性鼻炎轻度持续性鼻炎经抗组胺药治疗2-4周无效减充血剂鼻塞重者用于短期内改善症状抗白三浠类伴有哮喘症状者各类药物比较类别代表药物优点缺点抗组胺药物(1代)苯海拉明(口服）镇静,抗胆碱能镇静作用强。表现为嗜睡、困倦等抗组胺药物(2代)氯雷他定西替利嗪立复汀作用强,无中枢抑制,副作用少口服可引起极少见的心脏毒性减充血药物羟甲唑霖(喷鼻)收缩血管缓解鼻塞不能长期使用；对流涕,喷嚏和鼻痒无效,高血压、心脏病患者慎用皮质类固醇雷诺考特辅舒良缓解鼻部症状及眼部症状起效较慢，生长发育的影响,鼻出血，白内障肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠预防性用药起效慢,依从性不理想其它白三烯受体拮抗剂哮喘的预防和长期治疗起效慢,2-3周有明显疗效变应鼻炎：治疗观点的更新»鼻内糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法»H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物»白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物»舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法轻度间歇性中-重度间歇性轻度持续性中-重度持续性免疫治疗口服或鼻用抗组胺药鼻用减充血剂(10天)或口服减充血剂避免接触变应原与刺激物鼻用糖皮质激素鼻用色酮白三烯受体拮抗剂2008ARIA:变应性鼻炎的阶梯治疗方案组胺历史回顾•1910组胺被发现•1937H1受体拮抗剂被合成•1942H1受体拮抗剂用于临床•1943H1受体拮抗剂的中枢副反应被报道•1955H1受体拮抗剂的抗变态反应作用被发现•1981第二代H1受体拮抗剂用于临床•1986H1受体拮抗剂的心脏毒性被报道•1991人类H2受体被克隆•1993人类H1受体被克隆•1998H1受体基因多态性被发现•1999人类H3受体被克隆•2000人类H4受体被克隆组胺:I型超敏反应的核心介质MC组胺HistamineIgE+FcεRIAllergicReactionH1RH4RH2RH3RH1antihistaminesH1-抗组胺药：新概念•作为反向激动剂(inverseagonists)发挥作用，与H1受体结合，稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转换。SimonsFER.NEnglJMed2004过敏性鼻炎：抗组胺药的使用原则•推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏、流涕和鼻痒有显著作用。•疗程：一般不少于2周。•适应证：轻度间歇性和轻度持续性过敏性鼻炎；•与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中-重度过敏性•鼻炎。---中国指南修订（2009）鼻内抗组胺药：左卡巴斯汀ARIA2001•环己盐酸吡嗪的衍生物•长效的H1抗组胺药，具有抗过敏特性•由于有镇静作用，只作为鼻内和眼部用药•有效治疗过敏性鼻炎和结膜炎，且耐受性好•局部用低剂量的H1抗组胺药起效快（15min）•需要每日2次给药才能维持满意的临床效果•一般来说，局部给予推荐剂量没有任何镇静作用BousquetJ,etal.JAllergyClinImmunol2001左卡巴斯汀：文献报道•左卡巴斯汀对季节性过敏性鼻炎的疗效和安全性•多中心、双盲、安慰剂对照•左卡巴斯汀鼻喷剂200mcg•Bid×28d•结论：在改善组胺诱发的症•状方面，左卡巴斯汀鼻喷剂•显著优于安慰剂，且耐受性•良好。KnightA,TreffersR.etal.Comparisonoftheonsetofactionofi)levocabastinenasalsprayii)levocabastinenasalsprayspluseyedropswithoralloratadineinsubjectswithseasonalallergicrhinitis.1992.LEV-CAN-9立复汀治疗过敏性鼻炎，5分钟起效使用左卡巴斯汀鼻喷雾剂后5分钟,有84%的患者出现症状缓解立复汀治疗过敏性鼻炎，70%儿童1分钟内起效王淑芬，徐忠强，许瑞明等。立复汀喷雾剂治疗小儿变应性鼻炎的疗效观察。临床耳鼻咽喉科杂志。2001；15（4）：171-172广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院耳鼻咽喉科药物选择：卫生经济学元0123456784.93.23.14.13.1开瑞坦新息斯敏雷诺考特辅舒良内舒拿立复汀4.5速效局部直接作用于鼻粘膜，几乎立刻起效,迅速消除过敏性鼻炎的典型症状起效,迅速消除过敏性鼻炎的典型症状安全不含激素几无副作用,适合长期使用,对儿童治疗同样高效安全强效局部抗组胺,有效解除鼻痒,喷嚏,流涕等症状长效每天两次,提供全天保护范围广:适用于各型变应性鼻炎鼻用抗组胺药---立复汀广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院耳鼻咽喉科