变应性鼻炎诊断和治疗指南解读

变应性鼻炎诊断和治疗指南解读变应性鼻炎（ALLERGICRHINITIS）历史定义分类与分度诊断对儿童的影响药物治疗手术治疗疗效评定历史：变应性鼻炎是一项常见且难治的疾病从1901年开始设立的诺贝尔奖，110余年的颁奖历史上,过敏性休克、组胺、抗组胺药物、皮质类固醇和抗白三烯药物等变态反应性疾病的病理生理学机制和药物治疗领域里程碑式的发现，已经6次将7位科学家送上了斯德哥尔摩的颁奖殿堂。定义：变应性鼻炎（allergicrhinitis)：是易感个体接触变应原（allergen）后由特异性IgE介导的鼻黏膜慢性炎症。明确变应原接触过敏原（变应原）变态反应性慢性炎症定义包括三个内涵：鼻炎病因鼻炎性质诊断内容提示控制环境重要性，免疫治疗合理性。主要治疗措施：抗炎本病特征-“主要”由IgE介导表明检测特异性IgE是诊断本病重要手段。无论变应性鼻炎还是非变应性鼻炎其核心都是鼻黏膜的慢性炎症分类(2009修订)：持续性：症状≥4d/周，且≥连续4周。间歇性：症状4d/周，或连续4周；依据症状持续时间分为：分度（2009修订）：轻度：症状较轻，对生活质量尚未产生影响。中-重度：症状明显或严重，对生活质量产生影响。依据症状严重程度及是否影响生活质量（睡眠、日常生活、工作和学习）分为：诊断(2009修订):1.临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。2.体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。诊断(2009修订):3.皮肤点刺试验：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧、肘下10cm至腕上5cm间的区域进行，20min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用生理盐水。当变应原风团直径≥3mm时，且组胺风团直径≥3mm时、阴性对照为阴性时，诊断为皮肤点刺试验阳性。4.血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。感染性鼻炎急性发作通常与病毒感染有关慢性发作多见于细菌感染，偶见真菌感染鉴别诊断：鼻痒：多为首发症状喷嚏：阵发性发作，每次多于3个或数十个流涕：大量清水样涕鼻塞：程度不一，可间歇性或持续性典型症状：炎性状态的鼻粘膜引发神经反应性增高致喷嚏。变应性炎症使鼻黏膜腺体及上皮杯状细胞过度分泌导致清水样涕。炎性介质释放，导致鼻黏膜水肿，血管通透性增加，引起鼻塞。炎症导致上皮损伤及神经反应性增高，引起鼻痒。伴随症状：眼痒。结膜充血。变应性黑眼圈变应性皱褶变应性敬礼征伴随症状：典型体征：1.鼻黏膜苍白、水肿。2.鼻腔水样分泌物。变应性鼻炎对儿童的影响：变应性鼻炎并非重大疾病,但它可以诱发：支气管哮喘上气道咳嗽综合征、鼻窦炎睡眠呼吸暂停鼻息肉，听力障碍等1.诱发其他疾患鼻炎干扰睡眠白天疲劳2.严重影响生活质量学习障碍变应性鼻炎对儿童的影响：国外Marshall针对变应性鼻炎患者对认知过程的反应速度、注意力维持、记忆力以及词表记忆能力进行研究,结果表明在发病季节变应性鼻炎的患者的认知过程的反应过程轻度减慢。3.认知层面变应性鼻炎对儿童的影响：变应性鼻炎对儿童睡眠影响：70%60%对睡眠的影响主要表现为睡觉不安稳,经常翻身。试验组影响睡眠的占60%正常P0.01试验组：变应性鼻炎对儿童睡眠影响：70%13.3%对照组影响睡眠的占13.3%正常P0.01对睡眠的影响主要表现为睡觉不安稳,经常翻身。对照组：变应性鼻炎对儿童性格的影响许鹏飞，孙京惠，夏光明。JClinicalandExperimentalMedicine2007;6(5):126性格影响的主要表现是易激惹,好动,注意力不集中05101520253035404550对性格有影响的患儿比例（%）试验组对照组46.7%16.7%P0.01变应性鼻炎对儿童行为异常的影响0102030405060（%）试验组对照组60%P0.0520%变应性鼻炎组总体统计有行为异常的36例（60.0%），明显高于对照组的6例许鹏飞，孙京惠，夏光明。JClinicalandExperimentalMedicine2007;6(5):126变应性鼻炎的治疗策略：免疫治疗患者教育外科干预药物治疗环境控制避免或减少接触变应原。唯一可能通过免疫调节机制阻断、逆转疾病自然进程。针对药物、免疫治疗无效；解剖变异；慢性炎症。认识、预防疾病、指导用药。目的：控制症状。避免接触变应原最有效的方法典型变应原：尘螨、花粉、猫狗毛屑与霉菌儿童AR治疗抗组胺药物（口服或鼻喷）第二代非镇静类H1受体拮抗剂疗程不少于2周鼻用糖皮质激素最小年龄为3岁控制症状前提下尽量使用低剂量药物治疗和免疫治疗是儿童AR临床治疗的主要手段儿童AR治疗白三烯受体阻滞剂伴有下气道高反应的患儿鼻塞为主诉的AR患儿鼻腔盥洗减少变应原和非特异性刺激物与鼻粘膜接触的时间和机会鼻用减充血剂（切勿长期使用，可能导致鼻粘膜肿胀复发）鼻用抗过敏凝胶儿童AR治疗儿童AR治疗唯一可能改变疾病自然进程的变应原特异性免疫治疗两种给药途径SCIT（皮下注射）SLIT（舌下含服）适应症明确AR病史、变应原致敏且与临床表现一致的患者适用年龄：SCIT，＞5岁SLIT，最小年龄3岁WAOWhiteBookonAllergy:Update2013禁忌症持续性的支气管哮喘急性发作正在使用β受体阻滞剂合并自身免疫学疾病患儿家长无法接受治疗方案儿童AR治疗疗效低龄组：4~5岁高龄组：11~12岁儿童AR治疗疗效儿童AR治疗疗效儿童AR治疗WAO2013年白皮书指出：有效的患者教育对所有变应性疾病的治疗是非常重要的，且能改善治疗效果“一时的治疗解你一时之忧，教育解你后顾之患”WAOWhiteBookonAllergy:Update2013儿童AR的管理10大要点发展与患者的治疗关系向患者所想，患者优先5As原则：评估（Assess）、建议（Advise）、达成协议（Agree）、坚持（Assist）、安排（Arrange）教育和支持患者自我管理WAOWhiteBookonAllergy:Update2013儿童AR的管理10大要点：组织积极的随访涉及“专家患者”，同伴教育整合社区资源与支持提供书面的信息与治疗计划团队协作确保继续治疗WAOWhiteBookonAllergy:Update2013儿童AR的管理鼻腔清洗使用高渗盐水进行鼻腔冲洗不但能改善患者的症状，而且能缩短药物治疗的疗程。清洗鼻腔将病毒、细菌和致炎因子一起冲洗出来，一举多得。清洗鼻腔能够改善鼻腔粘膜纤毛清除功能，降低可溶性细胞间质黏分子（sICAM-1是常见呼吸道病毒繁殖所必需的条件。清洗鼻腔，减少了sICAM-1的浓度。）的浓度对病毒的增殖制造了障碍。鼻内用药的优点：3.某些药物口服有全身副作用。1.高浓度药物直接作用于靶器官。2.某些药物只能鼻内使用。4.起效时间比口服用药快。避免或减少了全身副作用。如糖皮质激素和阿托品衍生物。如减充血剂，可能包括H1抗组胺药。色酮类口服吸收不全。•治疗变应性和非变应性鼻炎最有效的药物。•鼻充血持续存在或症状反复是最适合的一线治疗，而且比其他任何治疗更有效。•对变应性鼻炎的所有症状以及眼部症状都有改善作用。•鼻内糖皮质激素在局部作用,很少发生全身不良反应。BousquetJ,etal.Allergy2008ARIA指南对鼻内糖皮质激素的定位：手术适应症：手术适应症：鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；1鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；2合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。3手术适应症第一条：1.鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；6种激光系统可用于治疗下鼻甲肥大。电动切削器械辅助的下鼻甲成形术+外移术。针对下鼻甲的射频手术。下鼻甲粘膜下切除术+鼻后神经切断术。手术适应症第二条：2.鼻腔有明显的解剖学变异（鼻中隔偏曲），伴有功能障碍；矫正鼻中隔偏曲后至少有利于局部用药。鼻中隔手术可以缓解AR的症状。如没有功能障碍，不必做鼻中隔手术。手术适应症第三条：3.合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。通过鼻内镜手术，切除阻塞性息肉，解除因下鼻甲肥大引起的鼻塞，开放有炎症的鼻窦窦口。显著改善患者症状并利于局部用药。手术干预有肯定的治疗效果。疗效评定（2009）可根据治疗前后视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）对总体症状和鼻部分类症状分别进行临床疗效评定。免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行。ARIA2008update无法忍受的痛苦无不适