变应性鼻炎诊治指南(2007)及现状2

变应性鼻炎诊治指南(2007)及现状变应性鼻炎流行率近20年呼吸道变态反应性疾病流行率急剧增加变应性鼻炎（AR）平均10-25%——ARIAformWHO,2001美国儿童患者40%——KarriJClinPediatr.2006我国11个中心城市12%——中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2007概念：Allergicrhinitisanditsimpactonasthma1999年，WHO召开变应性鼻炎处理和预防工作会议ARIA根据大量研究资料论述了变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展出版ARIA手册，供医护人员使用ARIA的制定ARIA—变应性鼻炎治疗及对哮喘的影响WHO2001ARIA指南的目的为医师和保健人员提供最新的临床研究总结更新对变应性鼻炎发病机制诊断治疗的认识重视上下呼吸道－变应性鼻炎对哮喘的影响提供关于变应性鼻炎诊疗方案的循证的文件提供关于变应性鼻炎阶梯式的治疗方案策略评估该疾病在发展中国家的严重性提供指南2007年ARIA再次进行更新在2001年ARIA的基础上，在新的循证医学证据基础上进行了更新力求在变应性鼻炎诊断、治疗上给予临床医护人员更多循证医学指导流行病学(ARIA2007)全球患病人口5亿欧美1亿以上亚太1.5亿以上印巴及周边1亿以上中南美洲7.5千万以上非洲3千万以上其他5千万以上变应性鼻炎是一种主要的慢性呼吸道疾病高发病率影响患者的生活质量影响患者的工作/学习效率经济负担与哮喘有关变应性鼻炎病理机制Th0Th2Th1树突状细胞变应原B细胞IgE肥大细胞嗜酸性粒细胞骨髓IL-5IL-4IL-4IL-13ICVAM-1EotaxinRantesIL-5YYINFγ早发相反应急性炎症粘膜水肿喷嚏流涕鼻塞痒组胺白细胞三烯激肽类MBPECP晚发相反应慢性炎症粘膜暗红鼻塞粘性鼻涕Th2炎症反应Th2BIL-4变应原NaiveThIgEIL-4IL-5释放炎症介质毒性蛋白细胞因子释放炎症介质和细胞因子Eo变应性鼻炎免疫学机制－以Th2反应为主的免疫性疾病嗜酸性粒细胞肥大细胞和嗜碱性粒细胞速发反应（EarlyPhaseReaction）迟发反应（LatePhaseReaction）抗原提呈细胞最低持续性炎症反应（MPI)CanonicaGW.AllergyClinImmunolInt–JWorldAllergyOrg,18/4(2006)组织重塑重视无症状患者的药物治疗symptomsInflammationSpecific/nonspecifichyperreactivity组织重塑的后果分泌物增多，增加感染机会成纤维细胞激活释放较多促炎细胞因子促进炎性细胞浸润粘膜纤维化，不可逆性病变上皮破坏，高反应性炎症慢性化，增加治疗难度中重度包括以下一条或多条睡眠不正常影响白天活动,运动,娱乐影响工作和上学令人烦恼的症状持续性每周≥4天和≥4周轻度包括以下各项睡眠正常白天活动,运动,娱乐不受影响正常工作和上学无令人烦恼的症状间歇性每周4天或4周ARIA分类针对未接受治疗的患者BousquetJ,VanCauwenbergeP,KhaltaevN,etal,andWorldHealthOrganization.Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol.2001;108:S147-334.诊断（1）症状诊断诊断（1）症状诊断诊断（2）VAS-病情评估1234567喷嚏流涕鼻塞鼻痒鼻后流涕总体感觉1.无或仅有偶尔发作3.较轻，稳定，可耐受5.较重，难以耐受，甚至影响场活动7.难以忍受，整天都不能正常活动1-3轻度5-7中重度AAAAI20031234567眼痒咽不适耳部症状慢性咳嗽头痛心情1.无或仅有偶尔发作2.3.较轻，可耐受4.5.较重，难以耐受，甚至影响场活动6.7.难以忍受，整天都不能正常活动1-3轻度5-7中重度AAAAI2003诊断（2）VAS-病情评估常规鼻镜——鼻甲中隔鼻内镜——中鼻道息肉粘膜状态影像检查——鼻窦状态必要时胸部——哮喘呼吸科协诊诊断（3）体格检查诊断（4）——实验诊断变态反应试验诊断——特异性IgEYY细胞结合型IgE血循环游离型IgE综合诊断单一的阳性结果不能作为诊断依据总IgE水平无诊断价值特异性IgE结果需与病史、皮试结果相结合变应原皮试仍是重要手段变应原试剂应使用标准化疫苗注意对下呼吸道的评估噢唔避免接触变应原尽可能药物治疗安全有效容易采用免疫治疗有效专家开处方可能会改变疾病的自然过程患者教育经常推荐费用治疗策略教育是治疗变应性鼻炎的重要措施对变应性鼻炎做出诊断容易，但仍然有许多患者未被诊断，通常是因为他们不认为变应性鼻炎是一种疾病对变应性鼻炎治疗应包括：–避免接触过敏原（如有可能）–药物治疗–免疫治疗–教育循证基础上的治疗方案变应性鼻炎诊治流程轻度间歇性鼻炎选择(无先后顺序)-口服或鼻用H1受体拮抗剂-鼻用减充血剂（少于10天并且1月内不超过2次）-口服减充血剂(通常不推荐用于儿童)中重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎选择(无先后顺序）-口服或鼻用H1受体拮抗剂-口服或鼻用H1受体拮抗剂+减充血剂-糖皮质激素喷鼻剂-色甘酸钠2-4周后复查无症状或几乎无症状，建议继续治疗-糖皮质激素应减量使用(如减半)-常年性过敏者，症状可复发需要长期治疗-季节性过敏者,根据花粉季节需要短期治疗(数周)患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素中度到重度症状患者，升级治疗中重度持续性鼻炎-鼻用糖皮质激素作为一线治疗-如果鼻塞很明显:可加用短期(1-2周)口服糖皮质激素，或鼻内使用减充血剂(少于10天)2-4周后再评估如症状改善，降级治疗持续1月如果无效-如果主要是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素-如果主要是喷嚏、痒、流涕，加用抗组胺药-如果主要是流涕，加用异丙托溴-口服抗组胺药和减充血剂诊断变应性鼻炎病史±皮肤点刺试验或血清特异性IgE避免接触变应原间歇症状持续症状选择(无先后顺序）：口服或眼用抗组胺药、眼用色甘酸钠、生理盐水；在未作眼部检查的情况下，不推荐使用眼用糖皮质激素以避免可能引起的严重的短期和长期的并发症考虑特异性免疫治疗ARIA变应性鼻炎的阶梯治疗示意图轻度间歇性轻度持续性中重度间歇性中重度持续性避免变应原和刺激物免疫治疗鼻内(少于10天)或口服减充血剂局部色酮(局部抑制炎症细胞释放类药物)鼻内皮质类固醇口服或局部使用非镇静性H1受体拮抗剂轻度间歇性鼻炎（不考虑结膜炎）选择(无先后顺序)-口服或鼻用H1受体拮抗剂-鼻用减充血剂（少于10天并且1月内不超过2次）-口服减充血剂(通常不推荐用于儿童)中重度间歇性鼻炎／轻度持续性鼻炎（不考虑结膜炎）选择(无先后顺序）-口服或鼻用H1受体拮抗剂-口服或鼻用H1受体拮抗剂+减充血剂-糖皮质激素喷鼻剂-色甘酸钠-肌肉和鼻内注射糖皮质激素通常不推荐使用,以避免严重的反应2-4周后复查无症状或几乎无症状，建议继续治疗-糖皮质激素应减量使用(如减半)-常年性过敏者，症状可复发需要长期治疗-季节性过敏者,根据花粉季节需要短期治疗(数周)患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素中度到重度症状患者，升级治疗-鼻内使用糖皮质激素应作为一线治疗-如果鼻塞很明显:可加用短期(1-2周)口服糖皮质激素或鼻内使用减充血剂(少于10天)2-4周后对患者进行再评估-如果主要症状是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素-如果主要症状是喷嚏、痒、流涕，加用抗组胺药-如果主要症状是流涕，加用异丙托溴铵中重度持续性鼻炎各种药物循证依据的推荐强度不同治疗措施的推荐强度干预措施季节性常年性成人儿童成人儿童口服H1受体拮抗剂AAAA鼻用H1受体拮抗剂AAAA鼻用糖皮质激素AAAA鼻用色甘酸钠AAAA白三烯受体拮抗剂AA皮下注射特异性免疫治疗AAAA舌下／经鼻特异性免疫治疗AAA避免接触变应原DDDD鼻用糖皮质激素——最有效的治疗药物2007版指南中明确指出鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎最有效的药物2001版中提出的“发展中国家应尽可能制定一套有效和抵消费的特殊治疗方法”的推荐要点在新版指南中没有出现为什么鼻内激素是治疗变应性鼻炎的最有效治疗药物？抗组胺药主要作用于组胺受体非镇静性抗组胺药的作用机制*Theprecisemechanismthroughwhichtheseagentsaffectsymptomsisnotknown.Meltzer.Allergy.1997;52(suppl36):33-40.变应原暴露MastCellsBasophilsTLymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmuneResponseCellsTryptaseProstaglandins白三烯Cytokines鼻症状喷嚏流涕鼻痒鼻塞ChemokinesNasalSymptomMediators组胺暴露于变应原触发多种炎症介质的释放糖皮制类固醇作用机制基因途径：经典的皮质激素作用，即改变促炎性基因的转录，生理上需要数小时显现用。非基因途径：血管效应是快速非基因活性，增加血管收缩节奏，减少炎症组织中血液过度灌注。糖皮质激素对呼吸道炎症的作用基因性作用非基因性作用抑制促炎相关基因的转录抑制儿茶酚胺的分解起效慢迅速作用靶点血管新生充血减充血渗出炎细胞浸润糖皮制类固醇作用机制糖皮质激素的靶细胞Barnes,PJetal.:AmJRespirCritCareMedVol157.ppS1–S53,1998Antihistaminesactprimarilyonhistaminereceptor鼻用喷鼻激素的作用机制*Theprecisemechanismthroughwhichtheseagentsaffectsymptomsisnotknown.Meltzer.Allergy.1997;52(suppl36):33-40.暴露于变应原触发多种炎症介质的释放鼻用喷鼻激素在变态反应早期和整个过程中都抑制炎症反应变应原暴露MastCellsBasophilsTLymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmuneResponseCellsTryptaseProstaglandinsLeukotrienesCytokinesNasalSymptomsChemokinesNasalSymptomMediatorsHistamine喷嚏流涕鼻痒鼻塞重塑的治疗糖皮质激素：细胞水平分子水平SilvestriM,SabatiniE,ScarsolL,etal.IntArchAllergyImmunol2002,128(1):51-8TomicR,LassiterCC,RitzenthalerJD,etal.Chest2005,12(1):257-65SobolS,KeswaniS,ParvadiceJk,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSur2005,131:4,330-335TomicBetal.CHEST2005;127:257–265糖皮质激素对组织重塑的影响氟替卡松对成纤维细胞产生纤维连接素fibronectin有显著抑制作用OlivierietalAJRCCM1997255BeforeAfter6weeks102015p0.01PlaceboFP250µgbdBeforeAfter6weeksp=0.23µm氟替卡松对减轻基底膜增厚的效果鼻用皮质激素的起效时间根据作用机制，理论上单剂服用后起效时间一般为7-8小时，达到最大疗效需要2周实际情况是，糖皮质激素的起效时间比人们预想的要短的多，一些患者在给药后2个小时内，症状就显著缓解鼻用皮质激素安全耐受鼻用糖皮质激素耐受性良好，不良时间发生率以及严重程度均与安慰剂相当鼻用糖皮质激素可以长期应用，而不会引起鼻粘膜萎缩，也不存在系统应用糖皮质激素时的副作