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安全生产事故案例分析——清华附中12·29钢筋体系坍塌2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。现场图片现场图片目录基本情况1事故原因2事故处理3追责分析4事故教训5一、基本情况基本情况1工程情况：清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程（以下简称“清华附中工程”）位于中关村北大街清华大学附属中学校园内，总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。该建筑地上五层、地下两层。地上分体育馆和宿舍楼两栋单体，地下为车库及人防区。一、基本情况所涉单位：建设单位：清华大学总包单位：北京建工一建工程建设有限公司（房屋建筑工程总承包壹级资质）劳务分包单位：安阳诚成建设劳务有限责任公司（具有钢筋作业分包壹级资质，具体负责工程主体结构劳务施工）监理单位：北京华清技科工程管理有限公司设计单位：清华大学建筑设计研究院有限公司一、基本情况现场勘验：事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。现场情况如下：已经完成3标段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制（方案要求32mm），安放间距为0.9至2.1米（方案要求1米）；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积2000余平方米。一、基本情况工程承揽：2013年，杨泽中（自主择业军转干部）为进入北京建工一建公司工作，经介绍结识北京建工一建公司和创分公司副经理赵纯青，赵纯青承诺杨泽中如能引入工程项目，方可办理入职手续；2014年3月，杨泽中与北京建工一建公司相关人员共同开展清华附中投标工作，之后中标。2014年6月30日，杨泽中以其妻子王琴（非北京建工一建公司员工）名下的房产作为抵押，与北京建工一建公司签订了内部承包合同，并签署了王琴名字。一、基本情况工程承揽：2014年7月6日，杨泽中雇用非北京建工一建公司员工李丽华承担该项目的预算、核算工作。工程开工后，杨泽中垫付了前期工程费用。2014年8月1日，北京建工一建公司与杨泽中签订的劳动合同生效。事故发生后，北京建工一建公司销毁了3份署名为王琴的《内部承包合同》，与杨泽中本人重新签订了《内部承包合同》，并提交至事故调查组，严重干扰了事故调查认定工作。一、基本情况工程承揽：经查，北京建工一建公司及其和创分公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，年收取管理费用一千余万元。根据对相关人员调查情况及上述认定的事实，经市住房城乡建设主管部门认定：在该项目投标、合同订立期间，北京建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽清华附中工程项目。一、基本情况事故经过：2014年7月，北京建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，项目部未向劳务单位进行方案交底。一、基本情况事故经过：2014年10月，与安阳诚成劳务公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只（劳务单位钢筋工工长）确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。赵金海（劳务单位技术负责人）、李雷（劳务单位钢筋班长）、李成才（劳务单位钢筋组长）组织作业人员绑扎底板钢筋一、基本情况事故经过：2014年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组向上层钢筋网上方吊运钢筋，经调看现场监控录像，共计吊运24捆。一、基本情况事故经过：12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间一、基本情况清华附中钢筋坍塌示意图一、基本情况二、事故原因事故原因2直接原因未按照方案要求堆放物料。施工时违反方案规定，将整捆钢筋直接堆放在上层钢筋网上，堆料过多，且局部过于集中，致使基础底板钢筋整体坍塌。未按照方案要求制作和布置马凳，未按方案规定的32mm钢筋直径加工马凳，未按规定的1m间距布置马凳，导致马凳承载力下降。马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。二、事故原因间接原因施工现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，致使作业人员未按照方案施工作业，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。二、事故原因间接原因备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。一是北京建工一建公司对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知备案项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使备案的项目经理长期未到岗履职二是未按照相关规定配备2名以上专职安全生产管理人员。二、事故原因间接原因经营管理混乱。北京建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在清华附中工程项目投标阶段，涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程，致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面。监理不到位。行业管理部门监督检查不到位。二、事故原因事故性质根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。二、事故原因三、事故处理事故处理3三、事故处理事故处理涉及到建设单位、监理单位、总包单位、劳务单位及政府监管部门等，共计36个人、3家责任主体单位受到党纪、政纪、行政、刑事处罚。三、事故处理建设单位追责2人总包单位追责21人监理单位追责5人政府机关追责2人劳务单位追责6人个人处罚个人处罚方面，5家单位共计36人被追究党纪政纪、行政、刑事等责任三、事故处理集团公司分公司项目4人受到党纪政纪处分2人受到行政处分2人被建议追刑责4人受到党纪行政处分2人被建议追刑责5人被追刑责2人受到行政处分总承包单位21人被追责，涉及集团总部、公司、分公司、项目部各层级：刑责、党纪政纪处分、行政处罚北京建工集团4人：1、戴彬彬董事长、总经理、党委书记行政警告2、丁传波北京建工集团副总经理行政记过3、杨楠北京建工集团安全监管部部长行政记大过4、高永植北京建工集团经营部部长行政记大过三、事故处理集团总部刑责、党纪政纪处分、行政处罚北京建工一建公司6人：1、郭向东法定代表人上一年度收入60%的罚款、撤职处分终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人2、刘船总经理立案侦查，另追刑责3、徐敬贤生产副总立案侦查，另追刑责4、闫德中总会计师上一年度收入100%的罚款5、赵普彤常务副总经理撤职6、孙京燕安全总监兼安全施工管理部部长撤职三、事故处理公司北京建工一建和创分公司4人：1、杨冬先分公司经理立案侦查，另追刑责2、王巨禄分公司生产副总立案侦查，另追刑责3、吕金庆分公司安全施工管理部部长开除4、王妍分公司质量技术部部长开除三、事故处理刑责、党纪政纪处分、行政处罚分公司清华附中项目部7人：1、杨泽中项目实际负责人判处6年2、叶耀东清华附中工程项目备案项目经理吊销一级建造师注册证书终身不予注册3、王京立项目执行经理判处4年6个月4、曹晓凯项目技术负责人判处4年5、王英雄项目生产经理判处3年6个月6、荆鑫项目施工员判处3年6个月7、韩宝元清华附中工程项目部安全员开除三、事故处理刑责、党纪政纪处分、行政处罚项目部1、张换丰劳务单位法定代表人判处6年2、张焕良劳务单位现场负责人判处4年6个月3、赵金海劳务单位项目技术负责人判处4年4、田勇只劳务单位钢筋工工长判处3年6个月5、李雷劳务单位钢筋班长判处3年6、李成才劳务单位钢筋组长判处3年三、事故处理劳务单位劳务单位6人被追责：1、张永刚公司总经理上一年度收入60%的罚款、撤职终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人2、郝维民公司副总兼项目总监判处5年3、张明伟项目执行总监判处4年6个月4、田克军土建兼安全监理工程师判处4年5、耿文彪土建监理工程师判处3年缓刑3年三、事故处理监理单位监理单位5人被追责：1、保其长清华大学基建规划处处长记过2、盖世杰基建规划处规划设计科科长兼清华附中工程项目建设单位负责人撤职三、事故处理建设单位建设单位2人被追责：1、李程海淀区住房城乡建设委行业管理处副主任严重警告、降级2、樊力强海淀区住房城乡建设委行业管理处五科科长严重警告、撤职三、事故处理政府机关政府监管部门2人被追责：三、事故处理单位处罚3单位被给予罚款、吊销资质、吊销安全生产许可证等行政处罚总包单位监理单位劳务单位单位处罚3单位被给予行政处罚：1、北京建工一建公司360万元的罚款、吊销其安全生产许可证、吊销房屋建筑工程施工总承包壹级资质2、北京华清技科工程管理有限公司（监理单位）200万元的罚款、吊销房屋建筑工程监理甲级资质。3、安阳诚成劳务公司吊销其施工劳务资质、安全生产许可证三、事故处理追责分析4四、追责分析一是：总包单位被追刑责或建议追刑责的人员为公司、分公司、项目的负责人和分管领导，包括公司总经理、分公司经理、生产副经理、项目经理；以及事故直接责任人，包括项目施工员、生产经理、总工等。安全员因监督检查不到位被给予“开除”处分。二是：集团总部、公司、分公司三个层级的安全、质量、技术、经营等部门负责人及分管领导，被处党纪、行政处罚处分（记大过、撤职、开除等）三是：公司法定代表人被处罚款、撤职、终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。公司被处罚款、吊销其安全生产许可证、吊销房屋建筑工程施工总承包壹级资质。该处罚预示着企业主要负责人职业生涯的结束、企业生存的终止。追责分析四、追责分析戴彬彬北京建工集团董事长、总经理、党委书记行政警告处分原因：对下属改制参股企业经营管理、施工管理混乱等问题失察失管，对事故发生负有重要领导责任。集团总部刑责、党纪政纪处分、行政处罚四、追责分析丁传波北京建工集团副总经理行政记过处分原因：对建工一建公司在施工过程中存在施工管理混乱、项目经理长期不在岗履行职责等问题失察失管，对事故发生负有主要领导责任。集团总部刑责、党纪政纪处分、行政处罚四、追责分析杨楠北京建工集团安全监管部部长行政记大过处分原因：对下属企业安全生产工作监督指导不到位，未有效督促建工一建公司加强对施工现场的安全管理工作、落实集团相关管理制度，特别是在安全培训教育和安全技术交底等方面督促检查不到位，对事故发生负有一定管理责任。集团总部刑责、党纪政纪处分、行政处罚四、追责分析高永植北京建工集团经营部部长行政记大过处分原因：对下属企业经营发展工作监督指导不到位，特别是对建工一建公司与非本企业职工签订《内部经济承包合同》监督检查不力，致使经营管理混乱，对事故发生负有一定管理责任。集团总部刑责、党纪政纪处分、行政处罚四、追责分析郭向东北京建工一建公司法定代表人上一年度收入60%的罚款、撤职处分、