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科室医疗质量与安全管理记录本科别：神经内科年度：2014年目录科室质量控制组织架构图科室质量与安全管理小组病案质量管理小组医院感染管理小组合理用药管理小组三基培训考核管理小组医疗安全不良事件小组临床路径与单病种管理小组护理管理小组（）科室质控小组及职责科室质量与安全管理小组成员及职责组长：张继振副组长：刘昌英成员：孙成表张永伟赵广晖邱华王华丽质控员：赵广晖质量与安全管理小组职责1.科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责本科室的质量控制管理。2.负责制定本科室医疗质量与安全工作计划、医疗质量与安全指标及控制指标。3.负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，规范科室医务人员的医疗行为，督促医务人员严格落实医疗质量与安全的核心制度，对科室质量实行目标管理，责任到人。4.负责本科室的医疗质量与安全的自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题、自我查找医疗隐患，自评工作优劣。5.每月负责提供医院需要的信息统计表，按时上报相关部门。6.严格做好临床、护理质控工作。每月召开全科医疗质量控制会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。科室二级专项质量与安全管理小组1、病案质量管理组：组长：孙成表成员：张永伟赵广晖刘昌英小组职责2、医院感染管理组：组长：张继振成员：刘昌英葛秀民张健敏罗从娥魏鹏飞小组职责3、临床路径与单病种管理组：组长：孙玲成员：葛秀民韩朋小组职责4、合理用药（药占比）管理组：组长：张继振成员：刘玉照胡顺骞杜磊小组职责5、三基三严培训考核管理组：组长：张永伟成员：王艳丽杨丽华小组职责6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：孙成表成员：徐倩刘海萍小组职责7.护理质量与安全管理组：组长：刘昌英成员：邱华王华丽小组职责科室年度工作计划2013年，对于神经内科来说是紧张充实的一年，科室由原来的一个病区扩展为2个病区，开放床位84张，工作量加大，人力资源相对不足，每位医护人员均承受着比往年更大的压力，也正是在这种压力的迫使下，我们迎难而上，圆满完成各项工作，医疗组连续赢得第二、第三季度优秀奖。在新的一年里，神经内科医护团队必须进一步加强医疗质量安全管理，进一步提高医疗、护理水平，紧跟医疗发展步伐。现将2014年工作计划列述如下：一、坚持以病人为中心，努力提供一流服务：2014年我科仍坚持以病人为中心，以病人的需求作为我们一切工作的出发点，向病人提供满意的医疗服务，推行优质护理服务，进行健康教育、每月召开陪人座谈会等活动，向患者提供医疗、护理、预防、保健等综合服务。使病人除享受高质量的医疗服务外，享受到健康、保健服务，争取为科室创造良好的社会效益和良好的经济效益。二、进一步提高医护质量，广泛开展人文关怀：随着科学技术的不断发展，病人对医院的要求日益提高。2014年，我科要把最大限度满足病人对医疗技术和服务质量的需求做为我们各项工作的出发点。努力提高全科医疗技术的整体水平。通过科内自己举办专题讲座，主任查房，院内外专家会诊，疑难、病危讨论等形式，不断提高对各种危重疑难病的诊断治疗水平。要充分发挥每位大夫的作用，作出计划，要求各个大夫轮流进行有特色、有重点的专题讲座，不走过场，认真准备，内容涉及常见病、多发病、危重症的抢救、学科新进展等方面的知识。从而不断提高自身业务水平及素质，掌握国际、国内的先进理论及技术，使全科整体医疗水平得以提高。在护理工作上，也要树立新的护理理念，除严格执行各项护理操作技术外，要给与病人更多的人文关怀，从小事做起，如保持病房内温馨的气氛，禁止高声呼叫病人的名字，和病人说话必须“请”字当头等。强化“以病人为中心”的服务理念，加强医德医风建设，建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度；建立防范医疗纠纷预警机制，及时化解医患矛盾，降低医疗纠纷，构建和谐的医患关系，避免医疗事故的发生，力争实现医疗服务“零投诉”，医疗质量“零缺陷”的目标。三、坚持不懈地抓好核心制度的落实：一是要认真落实医院管理15项核心制度，逐步完善内部管理机制，通过科学管理，提高医疗质量和医疗安全；二是要切实加强病案质量管理，从强化各级管理责任和医护人员系统教育入手，制定各种可行措施，提高病案质量水平；三是要坚持合理检查、合理用药、因病施治，努力减少病人费用。四、继续提高神经内科人员医疗技术水平和业务素质，不断开展新技术、新项目：2013年已经培养了1名脑血管病介入医师、1名急性脑卒中早期康复医师、1名脑血管病介入护师，均已顺利开展工作。2014年我科将更大规模的开展脑卒中的早期康复，更多的开展脑血管造影检查，请上级专家帮助开展支架植入术。计划2014年上半年选派1名医师到上级医院进修精神医学专业（半年），争取下半年在神经内科开展脑卒中后精神障碍的正规诊断与治疗，逐步与上级综合医院接轨，在神经内科建立精神医学亚专业，填补我院无精神专业的空白。计划选派1名医师到临沂市人民医院神经内科进修学习面肌痉挛的肉毒毒素注射疗法（1个月），在我院神经内科开展面肌痉挛的局部注射治疗，这同样也是填补我院空白的项目。以上准备进修的2个新项目，已于2013年下半年安排相关医师做这方面的基础准备工作，争取我们派出去的进修医师一到进修岗位，即能投入到更深层的技术学习之中。除进修学习计划之外，也将进一步提高科室医护人员医学科研能力，鼓励科室人员发表论文和申报科研项目，提高各级期刊论文发表的数量与质量。五、继续抓职业道德和行业作风建设，促进医疗质量的提高：大力弘扬罗生特精神，严格贯彻卫计委关于加强卫生行业作风建设的九个“不准”，树立良好的医风医德，发扬救死扶伤、治病救人的优良传统。六、完成科室质量控制目标。以上是2014年神经内科的工作计划，希望在医院领导支持下及所有科室人员的共同努力下，同心协力，团结奋进，争取圆满完成以上目标！神经内科2013年12月30日科室质量控制目标（一）病房1.病床使用率≤93%2.病床周转次数≥30次3.平均住院日≤9天4.入院病人3日确诊率≥95%5.入出院诊断符合率≥96%6.急危重症抢救成功率≥85%，病房≥85%，ICU转入转出患者与标准的符合率≥90%7.疑难病症好转率≥95%8.甲级病案率≥95%（无丙级病案）9.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故10.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%11.院内急会诊到位时间≤10分钟12.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%13.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%14.法定传染病报告率100%15.完成政府指令性任务比率100%16.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%17.输血适应症合格率100%18.住院患者抗菌药物使用率≤15%19.门诊患者抗菌药物使用率≤8%20.抗菌药物使用强度控制在20DDD以下21.接受限制级抗菌药物住院患者微生物检验标本送检率不低于50%22.接受特殊级抗菌药物住院患者微生物检验标本送检率不低于80%（二）门诊1.处方合格率≥99%，处方药品通用名使用率100%2.门诊病例书写格式合格率≥90%3.门诊与出院诊断符合率≥90%（三）医院感染1.医院感染率≤5%2.医院感染现患率≤8%3.医院感染现患调查实查率≥96%4.医院感染漏报率≤10%5.治疗性抗菌药物使用的标本送检率大于30%6.医院感染散发病例报告时间≤24小时（四）临床路径单病种1.临床路径管理入组率50%2.临床路径管理入组完成率70%3.脑梗塞平均住院日较前缩短或持平。4.脑梗塞治愈及好转率较前升高或持平。5.脑梗塞患者死亡率、医院感染发生率、2周或1月再住院率、常见并发症发生率较前下降或持平。（五）护理1.基础护理合格率≥95分2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95分3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90分4.健康教育覆盖率100%5.护理文书书写合格率≥95分6.一人一针一管执行率100%7.医疗器械消毒灭菌合格率100%8.每百张床年护理严重差错发生率≤0.5%9.年压疮发生率0（难免压疮例外）10.新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100%11.护理技术操作合格率≥95%12.护理人员三基考核合格率≥95%13.急救物品完好率100%14.注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100%15.年护理工作计划达标率≥95%16.病房开展优质护理服务覆盖率100%科室质控重点（至少半年做一循环）科室医疗质量与安全管理小组活动记录检查日期2014-01-27检查人员本次主要检查内容危急值报告制度的落实情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.607236（2014-1-17）登记信息不全：无住院号。责任人：孙萌2.609434（2014-1-21）：登记信息不全：无住院号；病程记录超过6小时。责任人：孙玲庄宏3.609434（2014-1-23）：登记信息不全：无住院号。责任人：孙淑玲原因分析危急值登记本设计缺陷，无患者姓名、床号、住院号栏目，故记录时容易出现记录缺项现象。改进措施1.在事件内容栏目内登记患者姓名、住院号、事件内容，如1行登记不完，可登记2行内容，姓名、住院号必须登记。2.向职能部门建议：改版危急值登记本格式。3.相应的病程记录必须在危急值报告6小时内记录。质控员签字科主任签字1月质量与安全管理检查反馈分析时间：2014-01-28地点：神经内科医生办公室参加人员：（打印）活动内容：本月质量与安全小组对“危急值报告制度的落实情况”自查结果分析一、亮点与不足：亮点：1月共有3例危急值报告，均有登记，有处理，有病程记录。不足：3例均存在登记信息不全，1例病程记录超过6小时。二、原因分析：1.危急值登记本设计缺陷，无患者姓名、床号、住院号栏目，故记录时容易出现记录缺项现象。2.接听报告者责任心不强，记录内容简单，甚至只记录危急值结果，以至于检查时查找病历困难。三、整改措施1.在事件内容栏目内登记患者姓名、住院号、事件内容，如1行登记不完，可登记2行内容，姓名、住院号必须登记。2.向职能部门建议：改版危急值登记本格式。3.相应的病程记录必须在危急值报告6小时内记录。4.培训危急值报告制度、危急值范围。科室医疗质量与安全管理小组活动记录检查日期2014-02-26检查人员上次检查整改情况危急值报告登记情况已规范：有登记（姓名、住院号）、有处理、有相应的病程记录，均能在6小时内书写病程记录。本次主要检查内容疑难危重病例讨论制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）610968：主持人小结意见记录内容空洞。责任人：张继振赵广晖612222：无主持人签字。责任人：孙成表608710：无护士长或责任护士参加讨论。责任人：张继振608560：定位、定性诊断方面讨论内容空洞。责任人：孙成表刘玉照原因分析1.科主任责任：病例讨论形式不规范，未重视责任护士、护士长对患者治疗及护理的意见。2.我科医生对神经内科基本知识掌握不牢。改进措施1.病例讨论必须有责任护士或护士长参加。2.要求全科医生自学神经系统解剖部分知识，加强三基培训。3.上级医师查房要细致、多讲，在日常工作中逐渐提高年轻医师的业务水平。质控员签字科主任签字2月职能科室反馈情况2月质量与安全管理检查反馈分析时间：2014/3/3地点：神经内科医生办公室参加人员：一、对上月存在问题整改结果：危急值报告登记情况已规范：检查本月所有危急值登记、处理、病程记录情况。所有危急值报告均有登记（姓名、住院号）、有处理、有相应的病程记录，均能在6小时内书写病程记录。二、本月情况：（一）职能科室反馈情况：1.门诊病历书写不全。2.青年医师提问回答不全。3.病例讨论内容欠详实。（二）科室自查情况：1.疑难危重病例讨论、记录内容空洞。2.病例讨论有时存在无责任护士、护士长参加情况。三、原因分析：1.门诊病历问题：1-2月份门诊病人多，有时门诊医师1天要看70多病人，需要门诊医生自己测