阿司匹林对心血管疾病防治的新认识

阿司匹林对心血管疾病防治的新认识劳动改变着人类社会资本主义社会社会主义社会奴隶社会封建社会原始社会点滴行动成就三十年中国巨变行动成就梦想奥运梦飞天梦健康之梦还有多远……第二次卫生革命第一次卫生革命第三次卫生革命疫苗抗生素健康教育健康促进自我保健健康发达国家低收入和中等收入国家2000202020002020500万600万1000万1900万W.DouglasWeaverACC主席心血管疾病的防治不能再等发展中国家重中之重死于心血管疾病的患者数目医师报“健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向预防为主防治结合“健康中国2020”战略卫生卫生部部长陈竺我国心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者约2亿,而且仍持续上升一级预防阿司匹林改善生活方式降压降糖降脂心脑血管疾病一级预防措施动脉粥样硬化血栓形成病理生理学变化心脑血管事件吸烟高血压血脂异常糖尿病心理社会因素不健康饮食缺乏体育锻炼危险因素阿司匹林心绞痛心肌梗死TIA/脑卒中阿司匹林一级预防的途径阿司匹林抗血小板功效卓越心肌梗死每3例减少1例脑梗死每4例减少1例每天一片AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86唯一推荐用于一级预防的药物阿司匹林`一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷急性期CADBMD（英国男性医生试验）19891992198819981998200120052008PHS（美国内科医师健康研究）ETDRS（糖尿病视网膜病变早期治疗研究）HOT（高血压最佳治疗研究）TPT（血栓预防试验）PPP（一级预防方案）JPADWHS（女性健康研究）JPAD:小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究雄厚的循证医学证据阿司匹林一级预防普通人群获益Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35Physicians’HealthStudy美国内科医师健康研究Women’sHealthStudy女性健康研究首次脑梗死危险降低24%首次致死性MI降低66％首次MI降低44％无血栓疾病史的健康男性医生无慢性疾病史的健康女性男性女性未增加出血不良事件的发生小剂量阿司匹林与安慰剂脑出血发生率无统计学差异NEnglJMed2005,352:1295-1304糖尿病患者获益PHSPHSPHSPHSPHSWHSJ-PADETDRS糖尿病亚组首次心肌梗死降低61%糖尿病亚组首次脑梗死危险降低58%致死性心脑血管事件降低90%HOT糖尿病亚组心肌梗死风险下降36%心肌梗死降低28%PHSEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy(ETDRS)Investigators.JAMA1992;268:1292–300.Low-DoseAspirinforPrimaryPreventionofAtheroscleroticEventsinPatientsWithType2Diabetes:JAMA.2008Nov12;300(18):2134-41.Epub2008Nov9.高血压最适研究(HOT)心肌梗死风险下降36%主要心血管事件风险下降15%高血压人群获益HanssonLetal.Lancet,1998;351:1755–62未发现出血事件显著增加风险越高获益越多630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%导致/避免的事件数冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验阿司匹林75-500mg/d基线5年冠心病风险1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%一级预防荟萃分析X√√10年心脑血管风险≥6%~10%推荐使用阿司匹林对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险≥6%~10%）,推荐长期服用阿司匹林75~160mg/d预防心脑血管事件（IA级）。-----AHA/ASA2006对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建议给予75-100mg/d的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或VKA治疗（1A级）-----ACCP8阿司匹林一级预防简易评估法2008ADA指南一级预防推荐1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75–162mg/d一级预防(A级)年龄＞40岁肥胖血脂异常冠心病家族史对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级烟吸高血压（130/80mmHg）微量或明显蛋白尿中国2型糖尿病指南一级预防推荐心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：血脂异常心血管疾病家族史吸烟高血压（130/80mmHg）微量或明显蛋白尿糖尿病患者一级预防简易评估法考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素,如无禁忌症，30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林30－40岁糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林血压控制良好的患者推荐使用阿司匹林对于无心血管疾病史的高血压患者，如年龄超过50岁、血肌酐中度升高或者具有更高的心血管风险，应该考虑使用小剂量阿司匹林。-----ESC/ESH高血压指南2007JNC7、中国专家共识、中国高血压防治指南都有相类似的推荐高血压患者一级预防简易评估法50岁以上血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用阿司匹林50岁以下血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林包括阵发性房颤在内的房颤患者，若只具备一项卒中危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服VKA（如华法林）（1A级）或阿司匹林75~325mg/d（1B级）年龄≤75岁且不伴卒中危险因素的房颤患者，建议长期口服阿司匹林75~325mg/d（1B级）-----ACCP8房颤患者卒中低危人群推荐使用阿司匹林PAD患者推荐抗血小板治疗与无抗血小板治疗比较，临床表现为冠状动脉或脑血管疾病（IA级）或无冠状动脉或脑血管疾病临床表现（IB级）的外周动脉疾病患者，建议终身抗血小板治疗无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的PAD患者，服用阿司匹林（75~100mg/d）优于氯吡格雷（2B级）-----ACCP8无症状颈动脉狭窄指南推荐所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生率显著增高。无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（IB级）-----AHA/ASA2006552233肥胖筛查772255胆固醇筛查和治疗（男≥35岁，女≥45岁）773344宫颈癌筛选221111成人糖尿病筛查884444流感疫苗（≥50岁）883355筛选高血压（≥18岁）10105555戒烟10105555儿童时期免疫10105555应用阿司匹林预防（男≥40岁，女≥50岁）Total经济效益评分健康获益评分美国临床预防措施552233肥胖筛查772255胆固醇筛查和治疗（男≥35岁，女≥45岁）773344宫颈癌筛选221111成人糖尿病筛查884444流感疫苗（≥50岁）883355筛选高血压（≥18岁）10105555戒烟1010555510105555应用阿司匹林预防（男≥40岁，女≥50岁）Total经济效益评分健康获益评分美国临床预防措施PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康获益评分和经济效益评分满分为5分获益和经济效益学的评估阿司匹林最有效的预防措施之一医生为心血管疾病预防做出了巨大贡献近8万名美国注册女护士护士健康研究历时24年近4万名美国健康女性医务工作者女性健康研究历时10年逾2万名美国健康内科医师内科医师健康研究历时5年余覆盖全国386家医院4032位无血栓性疾病史的心血管内科医师参与对其进行健康状况调查医生心血管疾病一级预防现状ChinaCARE调研结果012345635~40~45~50~55~59男女男医生风险均在同年龄同性别健康人群的2倍以上年龄组（岁）国人量表评估10年ICVD危险与健康人群的相对比小于1表示10年风险低于健康人群水平，等于1表示与健康人群相当，大于1表示10年风险高于健康人群,健康人群定义：10年危险低水平人群ICVD:缺血性心血管病中华心血管病杂志，2003，31：893健康人群水平医生健康状况很不理想40岁以上女医生风险均大于同年龄同性别健康人群051015202530354011.033.5（%）肥胖高血糖高血压空腹血糖受损TC升高LDL-C升高HDL-C减低05101520253035男性女性吸烟糖尿病史高血压史血脂异常史0.229.810.116.7（%）肥胖、吸烟、血脂异常是医生常见的危险因素检测指标吸烟及疾病史肥胖的标准：BMI28kg/m2中华心血管病杂志，2003，31（12）：893医生对“阿司匹林一级预防心脑血管事件”认同度高0102030405060708090100AHA/ASA2006指南ADAESC简易评估完全同意部分同意不同意AHA/ASA2006指南2007ADA糖尿病指南ESC/ESH2007指南心血管风险简易评估法共有4008位心血管内科医生填写该项问卷（n=4008）94.393.889.290.25.55.910.39.50.20.20.20.5同意程度（%）28.3%12.9%30.3%34.2%0%10%20%30%40%5.0-10.010.0-15.0≥10.0≥15.0中高危风险者阿司匹林使用率不容乐观不同风险水平的医生使用阿司匹林人数（%）Framingham量表评估不同风险水平（%）风险在5.0%以上的医生人数为992，其中使用阿司匹林的人数为168人30.3%94.3%41.0%0%20%40%60%80%100%医生对以上推荐的完全认同程度10年风险10%的医生阿司匹林使用率美国40岁以上人群阿司匹林使用率科学预防知易行难10年心脑血管事件危险≥6%~10%,推荐长期服用阿司匹林75~160mg/d预防心脑血管事件（IA）。-----AHA/ASA2006认知行动构建和谐健康社会需要我们行动