三甲医院医疗质量管理

三甲医院医疗质量管理的几点思考2010年12月西南医院张勇18623006303质量管理概述质量管理是三甲医院评审的重点三甲医院的医疗质量管理应该怎么管？几点思考一、质量管理概述质量，原意指产品的优劣程度，在管理学中通常被延伸为完成某项工作的规范性和满意程度。质量管理是指在质量方面的指挥和控制、组织和协调。具体到医院的管理中，质量管理是指通过采取各种管理手段和措施，保障医疗工作的规范性和满意程度；广义的医疗质量管理还包含对满足医疗工作必须具备的各个基本要素的管理，如编制规模、人员结构、建筑情况、设备资源、信息化系统、医院文化、服务理念等方面的管理。生产者质量：19世纪末以前，产品的质量主要靠生产者的实际经验工段长质量：20世纪初到20世纪30年代，以成品质量检验为代表的质量管理。统计质量：20世纪40年代至50年代末，过渡到过程管理和工序控制，抽样检验和数理统计的质量控制方法开始融入质量管理。全面质量管理：20世纪60年代开始至今，融合组织管理、数理统计、环节控制、持续改进为一体的质量管理体系，它强调对质量形成的全部门、全员、全环节进行有效的系统管理。丰田的TQM、通用的精益质量管理均是企业质量管理模式的典范（一）质量管理的产生和发展质量管理的对象不同：医疗行为的目标是人，质量管理的目标也是人，质量管理的重点是诊疗思路和诊疗措施，而不是产品管理的涵盖面：全面覆盖？？？抽样检验？？？管理的范围：病历质量？医疗质量？医院质量？管理的模式：终末考核？环节质量？终末＋环节＋现场（二）医疗质量管理的特殊性在国际上，AvedisDonabedian认为医疗质量应由结构(Structure)-过程(Process)-结果(Outcome)三个层级进行评价。医院评审联合委员会（JointCommissiononAccreditationofHospitals，JCAH），组织专家建立和修订标准；设有专职人员对医院审核。其它：ISO9000、ABH、TOP100不仅限于比较或追求某些纯技术性指标，而是着重于对医疗服务过程中存在的问题，能及时发现，弄清原因，并提出改进意见。其工作内容包含：质量保证（QualityAssurance）利用情况检查（UtilizationReview）安全管理（RiskManagement）***目前，国际、国内评价医疗质量的指标约1万余个，其中用于国内医疗质量评价的活跃指标约166，表为国内10年来质量管理评价指标文献检索的引用频率指标名称引用频率(%)平均住院日87.4病床使用率79.0病死率63.0危重病人抢救成功率59.7入出院诊断符合率58.0病床周转次数56.3治愈好转率56.3三日确诊率34.5出院人数32.8临床与病理诊断符合率22.7门诊与出院诊断符合率21.8医院感染率21.8手术前后诊断符合率20.2病床周转率17.6门诊人次16.8三甲医院医疗质量的评价：从国内医疗质量管理研究的现状来看，绝大部分医院的医疗质量管理理念和水平尚处于终末质量管理的阶段，而忽视基础质量和环节质量评价运用终末质量指标占绝大多数的指标评价体系做出的综合评价只是对医疗服务最终结果的评价，不能从医疗服务的源头和过程中来保证和衡量服务行为的合理性和适宜性，不能发现薄弱环节。为了加强医疗质量的前馈控制，及时发现和纠正医疗管理过程中的薄弱环节，应加强对基础质量指标和环节质量指标的应用，以不断完善医疗质量评价过程[1-2]附：以上观点出自《中国医院管理》：我国综合性医院质量评价指标的系统评价《中国医院》：中国医疗质量评价指标体系等回顾性研究1982年沈阳军区《标准化管理方法》1984年卫生部“文明医院”评比1989年《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准》1998年决定暂停第二周期医院评审工作1999年医院评审工作评估课题研究2001年医疗机构评审课题组2002年《JCI医院评审标准》中文版出版2005年《医院管理评价指南(试行)》；2005、2006、2007年医院管理年活动2008年医院管理年活动医院管理评价指南（2008版）2009、2010年数十个学科标准、规范；《综合医院管理评价标准》及实施细则；电子病历标准、病历书写基本规范三甲医院质量管理发展历程：二、质量管理是评审要点《医院管理评价指南(2008版)》：15/25/33；综合医院评价标准（修订稿）：19/47/56；综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）：135/306/361医疗质量管理与持续改进的篇幅：一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、传染病管理与持续改进十、康复治疗管理与持续改进十一、疼痛治疗管理与持续改进十二、药事和药物使用管理与持续改进十三、临床检验质量管理与持续改进十四、病理质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进的考核内容：十五、医学影像质量管理与持续改进十六、输血质量管理与持续改进十七、医院感染管理与持续改进十八、介入诊疗质量管理与持续改进十九、血液净化质量管理与持续改进二十、中医管理与持续改进二十一、精神科疾病管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进单病种质量管理：（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21（二）心力衰竭（ICD-10I11-I13伴I50）（三）社区获得性肺炎--住院（ICD-10J13-J15，J18（四）脑梗死（ICD-10I63）（五）髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）（六）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）三、三甲医院质量管理的一些做法质量管理的组织质量管理的指标体系质量管理的反馈与交流质量管理的难点质量管理的重点一些做法制定质量目标、计划和方案接受培训、参与质量自我约束执行质量管理职能质量委员会：固化职能、强化指导管理机构：协作、按项目重点督查目标群体：参与和理解质量管理1.质量管理的组织构架：医疗质量综合评价的观念医疗质量综合考评体系临床科室综合医疗质量评价指标体系医技科室综合医疗质量评价指标体系2.质量管理的指标体系：综合医疗质量评价指标体系采用千分制方法，从环节、终末等全方位地综合评价医疗质量病历质量综合评价指标体系对病历缺陷信息进行分类、量化，并通过综合评价模型的分析演算，自动生成病历质量综合评分反馈的效率反馈的灵敏度反馈的广度和深度构建渠道畅通的高效率质量反馈和交流体系是提高质量管理效率的关键所在，也是基础医疗质量的重要保障以下观点详见张勇等：---《中华医院管理杂志》数字化背景下质量管理体系的研究---《解放军医院管理》质量反馈和交流体系构建研究3.反馈和交流体系构建是质量管理的关键：持续高负荷的工作状态专业细分与通科知识医疗服务的期望值高三个矛盾4.质量管理的难点：首要目标是保障医疗效率指标高增长背景下，医疗质量保持稳定，不会发生系统性的崩溃（如丰田事件）策略上应由传统的质量管理前移，即全面把握质量变化的趋势，跟踪安全态势，主动作为而非被动应付方法上一方面应以培训和教育为主，另一方面要重视缺陷管理5.医疗质量管理要点：一是核心制度，确保每个患者都能得到医院整体水平的诊疗。三级检诊疑难病历讨论会诊制度5.医疗质量管理要点：二是重点环节质量，确保诊疗重要环节的基础质量。检查、检验、门诊等流程优化麻醉术前、术后评估手术风险评估、安全核查知情告知5.医疗质量管理要点：三是终末质量管理，确保质量的追溯和反馈机制有效。病历文书质量临床质量巡查科室问题分析和交流5.医疗质量管理要点：四是关注质量安全焦点，即患者安全是医疗的重要目标，关注身份识别、特殊情况沟通、手术安全核查、手卫生、危急值报告、意外风险(跌倒、坠床、自杀)、用药安全等工作的细致开展要点：依托ISO9000平台和质量管理三级体系，实现全员、全环节、全面质量管理。6.一些做法：我院在国内较早引进ISO9000质量管理标准，并于2002年通过英国皇家标准协会（BSI）认证审核，成为医院全面质量管理的基础平台ISO9000认证证书在此基础上，医院建成了国内最规范完整的标准化医疗质量管理体系质量手册50页程序文件108份作业指导书570份岗位说明书198份质量记录290份（病历除外）质量手册作业指导书标准化诊疗管理流程标准化应急管理流程标准化风险防范流程标准化医疗服务流程标准化医疗保障流程完善规章制度，辅以培训体系，做好规范的解读和贯彻落实工作，坚持高质量标准。建立病历展评、新进人员岗前培训、科室定期讲评交流等培训体系解读各种政策、规范…………………….细化标准、联合检查：《临床、医技科室质量综合考核标准》《病历质量综合考核标准》《医院感染管理综合考核标准》《信访及患者服务满意度综合考核标准》…………………….注重医疗质量的载体---病历质量，以病历的内涵质量控制为核心抓好医疗质量控制和管理。病历首页入院病历在院病历出院病历入院出院病历归档终末质控全程环节质控目前我院病历文书书写质量控制模式包含：在院病历环节质控出院纸病历终末质控现场督导方式我院目前质控工作模式：强化质控信息的反馈和交流机制：质量管理是发现质量问题反馈质量问题提高质量，如此循环反复，以达到提高医疗质量的目的，因此质控管理中对医疗质量问题重在反馈和交流，而非简单的处罚。借助质控管理软件实现质控反馈信息列入交班，并定期与科室进行质控查房、交流是医疗管理工作的重要部分。根据以上质控管理体系的分析，一套适用的质控管理软件（或体系）可以高效率地实现质控审核、意见反馈、在线交流、复核等功能。我院目前使用的质控管理体系为根据以上流程自行开发的交互式质控管理体系。质控管理软件的应用：质控专家对在院或预出院病历进行检查审核，并将检查信息进行反馈，临床医生（一线医生）使用本人用户名密码登陆后可以查询到自己的错误信息（经授权人员可查看全科人员错误信息），修改后双击错误信息确认，质控工作人员进行复核。1.在院病历的环节质控：示质控专家审核界面示临床医生反馈界面示错误信息确认界面示在线交流功能我院成立出院病历质控专家组，由三级教授、资深专家等组成，负责对出院纸病历进行质量审核，重点抽查死亡、危重、疑难、纠纷病历，审核发现的问题同样通过质控体系进行反馈，并计入科室质控考评，经管医生对纸病历质控错误信息原则上只需确认信息，不需修改。2.出院纸病历的终末质控：示出院纸病历的抽取示出院纸病历分配给质控专家示出院纸病历错误信息的反馈以质控科、质管办工作人员为主体，定期参与临床科室交班、查房，并进行质量巡查。重点按《临床科室医疗质量考评标准》检查医疗制度落实、环节医疗质量，并查核病历真实性、打印审签及时性。3.质量查房和巡查：聚焦安全焦点（安全第一）：严格落实身份识别、特殊情况沟通、手术安全核查、手卫生、危急值报告、意外风险(跌倒、坠床、自杀)、用药安全等制度，形成安全第一的质量文化聚焦安全焦点（重视信访）：自行协商解决、行政调解、法律裁决人员组织信访办：专职负责患者投诉与纠纷调节制度建设制定实施医院质控与信访的制度体系环节管理全程监控与特殊时期、高危环节重点监控相结合纠纷预警职能科室查房、鼓励非处罚上报、医疗值班等危机联动临床、信访、军务、保卫及辖区公安、法院联动三、几点思考：良好的管理促进质量的稳定和提升但质量更是设计出来的：用合适的人，在合适的条件下，做适当的事。---即资质、医疗保障体系、适度的压力精细化的质量运营和管理模式是新一轮医院评价的重点和焦点大质量观，技术的进步是质量的革命性进步质量文化未来的质量管理重点在哪里？