综合实践活动评选申报表

驻马店市综合实践活动优秀成果评选申报表成果名称申报姓名所在单位联系电话填表日期驻马店市基础教学研究室制成果申报编号填表说明一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。三、每项成果指导教师最多2人。四、各县区教研室、局属各学校负责申报的组织工作。五、材料报送地址：驻马店市教育局院内市基础教学研究室联系人：邱亮联系电话：2999389六、县区、市直学校负责人电子材料报送邮箱：[e-mail]七、材料报送截止时间2014年5月31日成果名称成果类型□研究性学习□社会实践与社区服务□技术教育类□社团活动类（请打“√”）成果指导教师性别民族出生年月行政职务专业职务专职或兼职教师工作单位全称联系电话电子邮箱邮政编码成果小组组长（学生）所在学校学校年级班小组成员姓名性别出生年月班级小组分工申报成果内容简介成果申报形式包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等教师自我评价学校对成果的评价学校对指导教师申报意见盖章年月日县区教研室申报意见：盖章年月日评审意见专家组意见：组长签字：年月日市基础教研室审批意见：负责人：盖章年月日