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普通高等教育“十五”国家级规划教材中医诊断学第三章舌诊王勇2020/7/21中医诊断学第三节望舌苔舌苔,是舌面上的一层苔状物。正常之苔是由胃气蒸动胃阴上潮于舌所形成,异常之苔则是由胃中浊气上泛于舌所致。由于患者的胃气有强弱,病邪有寒热,故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。现代研究证实,丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹杂有食物残渣、脱落细胞、细菌、唾液等。《望诊遵经·望舌诊法提纲》：舌常有胎也，无苔者虚也。胎垢薄者，形气不足；胎垢厚者，病气有余。白胎者病在表；黄胎者病在里；灰黑胎者，病在少阴。胎色由白而黄，由黄而黑者，病日进；胎色由黑而黄，由黄而白者，病日退。2020/7/22中医诊断学一、苔质苔质即舌苔的质地、形态。主要包括舌苔的厚薄、腻腐、润燥、剥落等。（一）薄、厚苔特征：舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡量标准。透过舌苔隐约可见舌质者，称为薄苔；不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔。临床意义：主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。辨证：薄苔提示外感疾病初期在表，病情轻浅，或内伤轻证；厚苔提示表邪入里，或胃肠宿食或内有痰湿；舌苔由薄转厚提示邪盛入里；反之则是正复邪却。2020/7/2中医诊断学3薄苔示邪盛病进示正复邪却厚苔2020/7/24中医诊断学（二）润、燥苔特征：干湿适中，不滑不燥，曰“润苔”；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑曰“滑苔”；舌苔干燥，扪之无津，曰“燥苔”；舌苔干而粗糙，扪之碍手，曰“糙苔”。临床意义：主要反映津液盈亏和输布情况。辨证：润苔——正常表现、若病亦示津液未伤。滑苔——主寒、痰饮、主湿。燥苔——示津液已伤或津液输布障碍。糙苔——热盛伤津之重证2020/7/2中医诊断学5润苔糙苔2020/7/26中医诊断学（三）腻、腐苔特征：苔质细腻致密，颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，称为腻苔。苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，称为腐苔。若舌上黏厚一层，有如疮脓，则称脓腐苔。临床意义：主要测知阳气与湿浊之消长。皆主痰浊、食积；脓腐苔主内痈。腐苔为阳热有余，腻苔属阳气被遏。辨证：薄腻多食积；厚腻多湿热;白腻而滑为痰浊、寒湿;黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴2020/7/2中医诊断学7腐苔腻苔腻苔2020/7/28中医诊断学（四）剥苔、类剥苔特征：舌苔部分或全部剥落，剥落处光滑无苔者为剥苔；若剥落处仍有新生苔质颗粒，或舌乳头可见者，则为类剥苔。临床意义：主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。辨证：舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔多为血虚，或气血两虚；镜面舌，舌质红绛则属阴虚重证。2020/7/2中医诊断学9花剥苔类剥苔2020/7/210中医诊断学注意剥苔与类剥苔之区别的同时，还应熟悉以下几个问题：一是剥苔有前剥、中剥、根剥、花剥和镜面舌之异。二是地图舌是指舌苔大片剥落，边缘突起，且剥落部位时时移动。三是剥落部多与其相对应的脏腑病变有关。四是舌苔之有无及消长变化的意义。（即测知胃气、胃阴的存亡，反映邪正盛衰，判断疾病的预后）五是先天性剥苔与病理性剥苔的区别。（前者常见于舌面人字沟之前，呈现菱形，多因先天发育不良所致。）2020/7/2中医诊断学11(五)偏、全苔特征：舌苔遍布舌面，称为全苔。舌苔仅布于某一局部，称为偏苔。临床意义：全苔主邪气散漫。偏苔示邪聚局部。辨证：苔仅见于舌中，常是痰饮、湿浊停聚中焦；苔偏于左或右，提示肝胆湿热2020/7/2中医诊断学12全苔偏苔2020/7/213中医诊断学（六）真、假苔特征：舌苔紧贴舌面，刮之难去者，称为有根苔，此属真苔。舌苔不紧贴舌面，刮后舌质光洁者，称为无根苔，即是假苔。临床意义：辨别疾病的轻重、预后。辨证：病之初、中期，见真苔为胃气壅实，病情较深重；久病见真苔，说明胃气尚存；新病见假苔，病情较轻；久病见假苔，病情危重2020/7/2中医诊断学14讨论：剥苔、腐苔和假苔是否属无根苔？二、苔色（一）白苔特征：舌面上所附着的苔垢呈现白色。临床意义：主表证、寒证、湿证，亦见于正常人或热证。辨证：苔薄白而润，可为正常舌象；或表证初起、里证轻者、阳虚内寒；苔薄白而干，多是风热表证；舌苔薄白而滑，主外感寒湿，或水湿内停。苔白厚腻，主湿浊内停；或为痰饮食积。苔白厚而干，主痰浊湿热内蕴；食积化热；积粉苔舌质干红，主温病秽浊湿邪与热毒相结。苔白而燥裂，主燥热伤津。2020/7/2中医诊断学15薄白苔白厚腻苔2020/7/216中医诊断学（二）黄苔特征：淡黄苔（微黄苔）、深黄苔（正黄苔）、焦黄苔（老黄苔）。临床意义：主热证、里证。（淡黄热轻，深黄热重，焦黄热极）。辨证：薄黄苔——风热表证，或风寒化热入里。黄腻苔——湿热蕴结、痰饮化热，或食积化腐。黄糙苔、焦黄苔——主邪热伤津，燥结腑实之证。黄滑苔——痰饮化热；或气血亏虚，复感湿热之邪。2020/7/2中医诊断学17淡黄苔深黄苔焦黄苔2020/7/218中医诊断学（三）灰黑苔特征：浅黑苔即灰苔，深灰苔即黑苔，二者常并称。临床意义：主阴寒内盛，或里热炽盛。辨证：灰黑色浅而润多主寒；色深而燥多属热；灰黑苔，舌面湿润，属阳虚寒湿内盛或痰饮内停。黄腻灰黑苔，属湿热内蕴，日久不化。焦黑苔，舌质干裂起芒刺，属热极津枯。苔黄赤兼黑（霉酱苔），属宿食湿浊久积，湿热挟痰。2020/7/2中医诊断学19灰苔黑苔2020/7/220中医诊断学第四节舌象分析要点及舌诊意义一、舌象分析的要点（一）察舌的神气和胃气神气舌质红活荣润谓之有神，板硬枯暗谓之无神。概括为舌质的荣枯。荣舌：舌色红润鲜明，活动灵敏，津液充足，虽病属善候，预后良好。枯舌：干枯晦暗，运动失灵，津液枯竭，属恶候，病势危重。2020/7/2中医诊断学21胃气：有根苔谓之有胃气；无根苔谓之无胃气。有根苔：（1）舌苔紧贴舌面，坚敛牢着；（2）舌苔松厚，刮之舌面仍有苔迹；（3）厚苔脱落，有苔能随之而生。无根苔：（1）舌苔似有似无，甚则光剥如镜；（2）苔厚松腐，刮之即去，舌面光滑，舌苔不易复生。可见，其胃气主要表现为舌苔的生长情况。2020/7/2中医诊断学22（二）舌体和舌苔的综合分析舌质：舌神：反映生机之有无，舌有神则生机在，舌无神则生机灭；舌色：反映气血之寒热变化，色淡为寒，色深为热，深入血分则色紫或青舌形反映阴阳之虚实变化，形质胖嫩为阳气不足，形质尖瘦为阴血不足，苍老起刺为邪气暴实，齿痕裂纹为正气久虚。舌态：反映危重证候，舌痿软为脏虚至极，舌强硬为邪闭厥阴，歪斜、颤动、短缩均为病邪直中而深入肝肾的证候。2020/7/2中医诊断学23舌苔苔色：反映寒热燥湿等六气的无形变化，色白为寒为湿，色黄为热为燥，邪入三阴则色灰或黑。苔形：反映痰食水湿等浊物的有形变化，苔厚为有形浊邪内盛，苔少为有形津液不足，苔厚而兼腻主痰湿、兼腐主食积、兼滑主水饮、兼糙主粪结。苔的分布：反映病位的变化。舌苔满布为邪气散漫，舌苔聚集为邪气内结；苔的分布反映邪气的分布，如显于舌尖为邪在上焦，显于舌中为邪在中焦，显于舌根为邪在下焦，显于一边为邪在一侧。2020/7/2中医诊断学241、舌苔或舌质单方面异常一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。2、舌苔和舌质均出现异常（1）舌苔与舌体变化一致，提示病机相同，主病为两意义之综合。舌质红、苔黄而干——主实热证。舌淡嫩苔白润——主虚寒证。舌红绛干裂苔焦黄干燥——热极伤津。（2）舌苔与舌体变化不一致，则应具体分析两者的病因病机及其相互关系，进行综合判断。淡白舌黄腻苔——虚寒之体复感湿热之邪。红绛舌白滑腻苔——外感热病营分有热，气分有湿；或素体阴虚火旺，复感寒湿之邪戒食积停滞。2020/7/2中医诊断学25淡白舌黄腻苔红绛舌白滑腻苔2020/7/226中医诊断学（三）舌象的动态分析外感病：舌苔由薄变厚——表邪入里。舌质由常转红绛——邪热充斥入之营血。内伤病：舌苔骤退——示胃气将绝。舌质由暗渐复淡红——病情好转。2020/7/2中医诊断学27二、临床意义（一）判断邪正盛衰舌质：气血充盛——舌体红润。气血不足——舌色淡白。舌苔：胃气旺盛——舌苔有根。胃气衰败——舌苔无根。2020/7/2中医诊断学28（二）区别病邪性质舌质：燥热为病——舌红而干。瘀血内阻——舌质紫暗或见瘀点、瘀斑。舌苔：外感风寒——苔多薄白。外感风热——苔多薄黄。2020/7/2中医诊断学29（三）辨别病位深浅舌质：邪入营分——舌绛。邪入血分——舌绛紫。舌苔：邪在卫分——苔薄白。邪入气分——苔白厚而干。2020/7/2中医诊断学30（四）推断病势进退舌色淡红转红至绛而紫——热入营血舌苔薄白转黄至灰而黑——邪热渐甚（五）估计病情预后观察舌体之荣枯和舌苔之有根、无根可判断病情的预后。2020/7/2中医诊断学31舌诊小结舌诊在辨证中占居重要地位。舌通过经络气血与脏腑密切相关，舌质可反映脏腑气血的虚实，舌苔可辨别邪气的浅深和胃气的存亡，大抵气病察苔，血病观质。舌淡主虚寒，舌红主热证，青紫为寒（润），为热（燥），白苔主表证、寒证，但亦见于里证及热证；黄苔主里证、热证，但亦见于寒证；黑苔则为寒（润），为热（燥），临证时，舌质与舌苔当综合判断。2020/7/2中医诊断学32思考题何谓“舌神”？有何临床表现及意义？哪些病证可以出现胖大舌？何以区别之？虚寒证、实寒证皆可出现淡白舌，如何鉴别？何谓舌生芒刺？如何辨证？为什么青紫舌可见于寒极与热证中？二者有何不同？试分析颤动舌主病之虚实？试述有根苔与无根苔的临床特点和意义？润苔和燥苔，皆可主湿证与热证，试举例说明之？试述舌苔的消长变化与邪正进退的关系？剥落苔、腐苔、假苔是否属无根苔？为什么？2020/7/2中医诊断学33