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仙桃第一人民医院王咏菊一、压疮相关基础知识二、压疮的风险评估及处理三、压疮的护理管理一、压疮相关基础知识1、压疮的概念压疮(pressuresores)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。一、压疮相关基础知识2、压疮发生的原因及易发人群力学因素压力摩擦力剪切力潮湿或排泄物刺激石膏绷带和夹板使用不当机体营养不良一、压疮相关基础知识2、压疮发生的原因及易发人群★易发人群长期卧床病人，如昏迷、瘫痪者、植皮或其他大手术后不能翻身或翻身较少者；久坐轮椅者（同样情况下：身体肥胖和消瘦者、老年人、疼痛者、用镇静剂者更易发）石膏固定、骨牵引、夹板固定者等大小便失禁者；出汗过多者（如发热者）；小儿尿湿不能及时更换尿布等3、压疮的好发部位压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处.最好发于骶尾部,与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同。一、压疮相关基础知识仰卧位好发于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟3、压疮的好发部位一、压疮相关基础知识侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝3、压疮的好发部位一、压疮相关基础知识3、压疮的好发部位一、压疮相关基础知识俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位好发于：肩胛部、肘部、坐骨结节、足跟部。3、压疮的好发部位一、压疮相关基础知识二、压疮的风险评估及处理1、风险评估工具介绍临床上较为常用的评估量表二、压疮的风险评估及处理美国压疮预防指南推荐应用前两种量表尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮危险评估量表。Braden量表Norton量表Waterlow量表……压疮发生危险因素量化评估表（Braden评估表）参数感觉潮湿活动情况行动情况营养摩擦力剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分值123412341234123412341231、风险评估工具介绍二、压疮的风险评估及处理评分≤12分1、风险评估工具介绍二、压疮的风险评估及处理分数越低，发生压疮的危险性越高2、各级压疮的处理①压疮的分期：Ⅰ期：淤血红润期局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力后短时间内不消退。此期皮肤完整性尚未破坏，为反应性充血表现，去除原因可很快恢复正常。二、压疮的风险评估及处理临床表现2、各级压疮的处理①压疮的分期：Ⅱ期：炎性浸润期局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加，无感染。二、压疮的风险评估及处理临床表现2、各级压疮的处理①压疮的分期：Ⅲ期：浅表溃疡期水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。二、压疮的风险评估及处理临床表现2、各级压疮的处理①压疮的分期：Ⅳ期：坏死溃疡期溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。二、压疮的风险评估及处理临床表现2、各级压疮的处理①压疮的分期：Ⅴ不可分期为全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、灰尘色、绿色和褐色）或（和）痂皮（黄褐色或黑色）覆盖。二、压疮的风险评估及处理临床表现2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理②压疮的处理Ⅰ期护理原则解除压迫，去除危险因素，加强预防措施，避免压疮继续发展。可用半通透性膜或水胶体敷料进行预防和保护。每周更换一次或等其自然脱落，经常更换反而造成皮肤损害。2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理Ⅱ期护理原则保护创面，避免感染，可用半透膜或水胶体敷料。★未破的小水泡可加盖水胶体敷料，以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收★大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，保留痂皮，尽量挤干泡内渗液，表面加盖半透膜敷料。★若水泡已破溃、露出创面，应先消毒创面及创周皮肤，再用无菌敷料覆盖2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理②压疮的处理2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理②压疮的处理Ⅲ期护理原则解除压迫清洁创面控制感染促进愈合Ⅳ期护理原则去除坏死组织和促进肉芽组织的生长疮面基底为红色的组织，渗出液量少。2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理疮面基底为黄色组织且过于干燥2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理疮面有潜行且渗液量多2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理疮面肉芽组织已填满，伤口变浅2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理疮面合并严重感染2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理可疑深度的压疮皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能准确分期。Ⅴ不可分期，应考虑病人的全身情况实施外科清创，辅助换药。2014-11-102014-11-102014-11-102014-11-102014-11-172014-11-282014-12-192014-12-23补充说明：压疮除上述处理方法以外，还有以下方法。2、各级压疮的处理二、压疮的风险评估及处理压疮的手术治疗高压氧治疗负压引流（VSD）三、压疮的护理管理1、压疮管理在护理质量管理中的重要性：我院护理部四年来，通过完善的院内、科室压疮3级质量管理，为压疮预防程序化、专业化、标准化、具体化、可操作化管理奠定了良好的基础。在保障患者安全,降低和避免压疮的发生，提高带入压疮的治愈率，减轻患者痛苦及家庭经济负担等方面获得了良好的效果，并通过医患之间的有效沟通，使患者的满意度得到了提高，对构建和谐医患关系起到了促进作用。三、压疮的护理管理2、压疮护理管理体系的建立①我院三级管理体系构架图三、压疮的护理管理护理部压疮管理小组专业伤口护士科室护士长小组成员②要求责任护士对每位入院患者2小时内，使用Braden评估量表进行压疮高危人群的筛查。2、压疮护理管理体系的建立三、压疮的护理管理③建立压疮的会诊制度和会诊流程建立护理会诊制度，制订护理会诊单，并全院推广使用，院内发生或院外带入的压疮病例需要会诊，由病区填写护理会诊单送交压疮护理小组处，会诊人员24小时内床边查看患者，提出会诊意见并指导实施。特殊、复杂、疑难病例由伤口护理小组全体成员进行讨论，必要时邀请外科医生、营养学专家等相关人员参加。2、压疮护理管理体系的建立三、压疮的护理管理④严格落实培训计划，提高全体护士压疮防治水平临床护士是压疮的报告者和压疮护理的实施者，加强对她们的培训和教育是压疮管理成败的关键因素。2、压疮护理管理体系的建立三、压疮的护理管理3、压疮护理体系的运行三、压疮的护理管理3、压疮护理体系的运行三、压疮的护理管理①、建立三级管理体系，成立压疮护理管理专科小组3、压疮护理体系的运行三、压疮的护理管理护理部副主任：刘桂秀组长：王咏菊成员陈仙成员赵艳芳成员刘向阳成员周国仙②、压疮登记表和跟踪表的设计3、压疮护理体系的运行三、压疮的护理管理③、报告制度规定3、压疮护理体系的运行三、压疮的护理管理12345对于患者Braden评分在18分以下或院外带入，均要及时登记上报；认真填写压疮登记表和压疮跟踪表；填写各种表格应客观、真实、准确。对带入压疮者应注明院外带入并详细描述压疮情况，确实属于难免压疮（分值≤12分者），积极采取措施进行治疗和护理，密切观察皮肤变化，及时准确记录。当患者出院或死亡后，将压疮跟踪表填写完整，存档，对院外带入者或分值≤12分者应将表格一式两份，其中一份交到护理部，另一份留科室保管；将13-18分患者的资料交到压疮管理小组。隐瞒不报一经发现，按规定扣除病区的质控成绩。三、压疮的护理管理1.确保了病人的安全2.规范了护理管理制度3.使病人得到了实惠4.有效地提高了护理质量压疮护理质量管理小组的实施仙桃第一人民医院王咏菊