压疮预防及处理-谭欣

压疮的预防和处理谭欣压疮预防原则针对压疮危险因素采取预防措施缓解压力：避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压增加组织耐受性，保持皮肤完整。压疮预防建议使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估确认压疮危险程度根据危险因素和危险部位，实施预防措施CompanyLogo压疮预防压力因素--感觉、移动、活动能力1.床头交接班；2.询问患者有无局部皮肤的不适感；3.变换体位：每2小时翻身一次；4.重点部位保护：用气垫床、减压垫、脂质垫、减压贴敷料等对骨突出部位进行保护；5.提示：易被忽视部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等CompanyLogo压疮预防影响组织耐受性因素--摩擦、剪切力、潮湿、营养1.床头交接班；2.翻身或更换床单时：避免拖、拉、拽、推等动作；3.坐位/半卧位时间少于30分钟；4.翻身时观察患者皮肤及床单，如有潮湿及时处理：（1）尿失禁：遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液；（2）大便失禁：肛周贴透明膜或片状水胶体敷料，排便后用清水洗净擦干肛周皮肤；（3）伤口渗液：用透明膜或片状水胶体敷料保护4.营养供给：确保肠内、肠外营养摄入CompanyLogo压疮预防治疗措施相关危险因素—引流管路、导联线等1.床头交接班；2.每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤、粘膜的压迫情况，及时减压、避免持续受压；3.避免监护仪导联线、颈托等器械带来的压力性损伤；4.伤口包扎固定：避免包扎过紧压迫周围组织；5.提示：相关治疗管路包括气管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。CompanyLogo压疮预防措施减压方法--减少压力和剪切力变换体位—正确的翻身、正确的卧位体表支持面的使用以防止压力的损伤—减压用具的使用CompanyLogo变换体位--间歇性解除压力是有效预防压疮关键研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后，该区域皮肤发红，皮温升高每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮高危者应少于两个小时翻身一次以时间为基础的翻身计划表，翻身间隔通常为两小时执行者皮肤情况及备注卧位时间/日期CompanyLogo正确的卧位侧卧应避免直接压迫股骨粗隆处，当侧卧90°时对大粗隆、外踝产生很大压力应采用30°角斜卧位，压力被转移到压疮低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力，从而降低接触面压力或增加经皮氧张力。平卧除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低,因为被抬高50°到60°时，会发生剪切力。应避免大于30°。CompanyLogo床面减压装置压疮高危患者：应使用泡沫床垫或充满低压空气的床垫降低压力5cm厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，10cm厚的泡沫垫可降低30％的压力，建议泡沫垫子应当为10cm厚评估床垫的有效性：查看骶骨区下的床垫；如床垫支持物厚度少于2.5cm时，应更换床垫。CompanyLogo椅子的装置被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75％的体重，故坐骨结节很容易发生压疮教会他们每15分钟就变换一次体位，应以避免在椅子或轮椅上就座的时间，病人应保持很好的体位，坐直，双足平放在地面上，两膝关节屈曲90度，而不是侧靠在椅子上，剪切力是可以避免的建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海面CompanyLogo正确的移动病人不要在床单上拖拉病人抬高病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力CompanyLogo、防止干燥:用润滑剂维护皮肤的正常生理功能，如润肤露2、失禁护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁3、新型敷料的应用:保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体敷料、透明敷料压疮预防措施--皮肤护理CompanyLogo压疮预防措施--加强营养了解营养状况注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。补充维生素和微量元素CompanyLogo压疮预防措施--病人宣教向病人和家属告知，使了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理降低压疮发生率：研究表明通过教育项目可使压疮发生率由23.2%降至4.7%。压疮分期（2009年指南）Ⅱ期：真皮层部分缺损Ⅲ期：全皮肤层缺损Ⅳ期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-深度未知可疑深部组织损伤期---深度未知Ⅰ期：指压不变的红肿I期：非苍白性发红皮肤完整无破损，但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑。肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。如可能会有疼痛、变硬、皮温升高等情况。压疮分期（2007，NPUAP）II期：部分皮层受损部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉。临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡。III期：全层皮肤缺失全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。溃疡处可能有腐肉，但不影响伤口深度判断。临床还会见到隧道型及坑道型伤口。伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。IV期：全层组织缺失全层组织缺失，累及骨组织、筋膜或肌肉，可能伴有腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。伤口深度因解剖位置不同会发生变化。如在鼻、耳、枕部以及足踝没有较厚脂肪组织，会显得比较表浅。无法分期：全层皮肤或组织缺失－深度未知伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。不要移除足跟处作为“皮肤天然保护层”的结痂。CompanyLogo怀疑深部组织受损－深度未知局部皮肤完整，但出现紫、褐紫色或者血性水疱，意味着局部软组织受到压力和/或剪切力的损害。与周边组织相比，受损区域组织疼痛、变硬、疏松、潮湿、皮温增高或降低等。在肤色较为暗淡的患者身上，深部组织的损伤较难鉴定和判断。压疮的处理处理原则告知患者及家属；缓解压疮及其周围组织压力，避免继续受压；保护伤口创面，正确选用敷料；预防伤口感染，促进伤口愈合。CompanyLogo压疮伤口的评估部位、面积、深度分期、渗出液、基底颜色周围皮肤、疼痛、潜行选择清洗液及适当的敷料CompanyLogo消毒剂的选择临床实验发现消毒剂用于开放性伤口易造成细胞中毒。破坏伤口基底部的健康细胞。降低巨噬细胞的活性及抑制伤口的愈合机能。伤口表面的细菌经由正确的清洗，换药及白细胞的吞噬作用，细菌数目可有效的控制在105以下。CompanyLogo消毒剂的选择伤口清洗液：NS：最常见的伤口清洗液优点：不含任何防腐添加剂，无毒，不会损伤活组织，符合人体生理性，是安全的伤口清洗液缺点：无消毒作用方法：擦拭、冲洗、水疗消毒剂：只适合皮肤消毒，不适合慢性伤口CompanyLogo压疮伤口敷料的选择敷料的选择据伤口大小、形状、深度、位置和伤口条件而定每个伤口的处理不仅只有一种敷料适合敷料组合式使用患者的经济承受力常用的敷料油纱类敷料；脂质水胶体敷料；水胶体敷料；泡沫类敷料CompanyLogo敷料的使用—皮肤保护剂优点：可增加局部氧分压能够改善受压部位的微循环,改善缺血缺氧的状态。可在该区域形成脂质保护膜加强皮肤抵抗摩擦力和剪切力的作用CompanyLogo敷料的使用--透明半透膜敷料适应症：-适用于预防、Ⅰ期压疮-小量渗液或无渗液伤口-配合水胶体用于脱皮伤口CompanyLogo敷料的使用--透明半透膜敷料③②①细菌和液体不可渗透透明、易于观察伤口移除时不损伤伤口可通过氧气和水蒸气保持湿润，促进自溶性清创不需二层敷料⑥④⑤优点CompanyLogo敷料的使用--透明半透膜敷料缺点①②③移除时易撕伤周围脆弱皮肤不能用于中到大量渗液口，可浸渍周围皮肤不可用于感染伤口CompanyLogo敷料的使用--透明半透膜敷料更换频率：①通常24-72hrs②根据伤口条件和渗出CompanyLogo敷料的使用--水胶体敷料适应症：-适用于压疮预防及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期压疮-小到中等量渗液-有脱皮或基底肉芽新鲜的压疮增强型溃疡贴、增强型透明贴CompanyLogo敷料的使用--水胶体敷料特性-完全闭塞性或半闭塞性，含亲水性粒子，与水反应形成胶膜-能提供一个湿润的环境CompanyLogo敷料的使用--水胶体敷料优点：①不透过细菌、防水、舒适及减少摩擦②保持伤口湿润，保持神经末梢的湿润③可促进坏死组织的自溶性清创④有利于上皮移行和肉芽组织生长⑤吸收小到中等量的渗液⑥去除敷料时不损伤伤口CompanyLogo敷料的使用--水胶体敷料使用方法：需要覆盖伤口周围2cm范围更换频率：-通常3-7天-根据伤口条件及渗出情况类型：片状、糊/膏状、粉剂CompanyLogo敷料的使用--水胶体敷料缺点：①不用于大量渗液②不用于感染伤口、肌腱暴露的伤口③不透明，不能用于需密切观察的伤口④在移除时引起周围脆弱皮肤损伤、有气味⑤敷料边缘易起卷CompanyLogo敷料的使用--油纱类敷料特性-化学性的石蜡纱布，含药性或不含药性适应症-做覆盖及保护伤口用-适用于Ⅱ期压疮CompanyLogo敷料的使用--脂质水胶体敷料特性：-水胶体及凡士林所合成，适应症-可用于Ⅱ期压疮优点：1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤2、保持伤口的湿润环境3、可引流渗液，防止伤口被浸软4、新生肉芽组织不会穿透敷料生长5、伤口创面不会残留敷料纤维CompanyLogo敷料的使用--脂质水胶体敷料缺点：1、需要二层敷料2、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用3、无吸收性，水及渗液积存于伤口内CompanyLogo敷料的使用--油纱类敷料优点：1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤2、保持伤口的湿润环境缺点：1、需外层敷料2、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用3、无吸收性，水及渗液积存于伤口内4、不要留在伤口上太长时间，因为可能粘附在伤口，移除时引起组织损伤CompanyLogo敷料的使用--泡沫类敷料适应症：①部分或全层损伤②中到大量渗出液的压疮③有腐肉及感染的压疮伤口④肉芽水肿、增生的压疮伤口⑤吸收排出物银离子抗菌敷料（有粘胶、无粘胶）CompanyLogo敷料的使用--泡沫类敷料优点：①无粘性，不损伤伤口周围脆弱皮肤②移除时不损