动脉粥样硬化易损斑块识别和治疗的中国专家共识_张运

动脉粥样硬化易损斑块识别和治疗的中国专家共识山东大学齐鲁医院张运心血管疾病的中国现状进入本世纪以来，心血管疾病已成为我国的第一位杀手2007年我国271.6万人死于心血管疾病，占疾病死亡总人数的34%，平均每11.6秒死亡1人，这一死亡速度是美国人的3倍（每34秒死亡1人），相当于每10天发生一次汶川大地震！我国2002年卫生总费用为5684亿元，2007年上升到10966亿元，5年内翻了一番2008年卫生部卫生统计公告动脉粥样硬化易损斑块的定义动脉粥样硬化易损斑块（vulnerableplaque）破裂和血栓形成是急性冠脉综合征（ACS）的主要发病机制易损斑块是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块最常见的病理学类型为富含炎症的薄帽的纤维粥样斑块（thin-capfibroatheroma,TCFA)ACS的发病机制TCFA斑块破裂Thinfibrouscap斑块糜烂Thin-CapFibroAtheromaTCFAThinfibrouscapFibroatheromaTCFA易损斑块的特征较大的脂质核增大(40%斑块体积)薄的纤维帽(65μm)巨噬细胞、激活的T淋巴细胞、肥大细胞浸润纤维帽中胶原成分、平滑肌细胞减少血管正性重构新生滋养血管钙化结节vulnerableplaqueTCFAThinfibrouscap易损斑块的发生机制炎症-免疫反应氧化-应激反应细胞凋亡-自噬血管正性重构新生血管和淋巴管斑块应力和剪切力炎症反应机制TCFAThinfibrouscap炎症反应机制TCFAThinfibrouscapPresenceofMultiplePlaquesVascularInflammationPersistentHyper-reactivePlateletsClinicalSubclinicalAcutePlaqueRuptureACS(UA/NSTEMI/STEMI)PlaqueinflammationPotentialACS炎症抑制斑块胶原合成的新机制炎症可导致斑块纤维帽胶原降解，但分子机制不明发现人主动脉平滑肌细胞P4Hα(I)启动子存在TNF-α反应元件，证实NonO蛋白结合在此部位应用特异性的SiRNA沉默NonO蛋白，TNF-α介导的抑制P4Hα(1)的作用减弱了70%，这一作用通过ASK1-JNK通路所介导在国际上首次揭示了炎症因子抑制细胞外基质合成的新的分子机制Zhang,etal.ATVB,2007,27:1760-1767(IF7.235)炎症抑制斑块胶原合成的新机制Zhang,etal.ATVB,2007,27:1760-1767(IF7.235)凋亡—自噬机制TCFAThinfibrouscap血管内皮细胞凋亡与斑块稳定性抑制内皮凋亡关键因子膜整连蛋白β稳定斑块C57BL/6JApoE-/-ABZhang,etal.JCellPhysiol,2010,Epubaheadofprint（IF4.586）氧化—应激机制TCFAThinfibrouscap氧化—应激机制ROS可导致氧化应激和斑块炎症但产生机制不明首次发现AMPK通路通过上调Trx表达，从而显著降低细胞内ROS的增多首次提出转录因子FOXO3a介导了AMPK通路对Trx的调节阐明了AMPK-FOXO3a通路对代谢应激下细胞内ROS水平的保护作用机制，为治疗心血管疾病和糖尿病心血管并发症提供了新的治疗靶点Li,etal.Diabetes,2009,58:2246-57(IF8.505)AICARPAAMPKROSFOXO3Trxpromoterp300AMPK降低细胞内ROS产生的机制Li,etal.Diabetes,2009,58:2246-57(IF8.505)血管正性重构与斑块易损血管正性重构调控新机制血管正性重构是斑块破裂的危险因素，血管外膜成纤维细胞(AF)在血管重构中起核心作用发现Smad,MAPK和整联蛋白信号通路的交互作用是AF发挥活性的主要机制特异性生长抑制同源基因(Gax)通过抑制上述通路的交互作用而抑制AF的功能Liu,etal.ATVB,2008,28:725-31(IF7.235)新生血管与易损斑块斑块内血管新生是促进稳定斑块向不稳定斑块发展的重要机制，与斑块内出血、斑块破裂高度相关斑块内新生血管是斑块内出血的主要来源，可能是造成斑块不稳定性的重要原因新生血管与易损斑块易损斑块的识别高危人群的筛查血清学标志物颈动脉超声CT检查磁共振检查冠状动脉造影血管内超声光学干涉断层显像其它影像检测技术高危人群的筛查动脉粥样硬化易感程度的检测：费明翰量表+易感基因（SNP）所有无症状的45-75岁的男性和55-75岁的女性应进行动脉粥样硬化临床前病变的影像学筛查，除非是很低危的人群（血胆固醇≤200mg/dL，血压≤120/80mmHg，无糖尿病及代谢综合征，不吸烟，无心血管病家族史）颈动脉超声不规则斑块与脑卒中密切相关Ding,etal,AmJMedSci,2008,336:27-31CarotidUlceration“动脉粥样硬化斑块中的巨嗜细胞、T淋巴细胞、激活的内皮细胞和增生型平滑肌细胞可产生和分泌某些分子，可用于颈斑块不稳定和破裂的生物标记物，如CRP、MMP、TIMP、sCD40L、ox-LDL、Lp-PLA2、sPLA2、MPO、MCP-1等”[69，70]基于颈动脉斑块形态的介入治疗推荐意见：1.在介入治疗之前，所有患者均应进行颈动脉斑块形态学的评价[B]；2.应采用可靠的影像学技术或生物标记物检出介入治疗前后具有栓塞危险的斑块[C]对欧洲介入治疗指南的影响颈动脉斑块体积压缩比预测缺血性脑卒中发现颈动脉斑块在心动周期中的体积压缩比可独立预测缺血性脑卒中预测价值大于传统危险因素和影像学其他指标颈动脉斑块三维体积Zhang,etal.JHypertens,2009;27:348-56(IF5.132)对颈动脉斑块三维应变新技术的评价该研究打开了一个使我们不仅只观察动脉粥样硬化斑块大小和形态，而且可观察斑块力学的新窗口，这一令人感兴趣的新技术具有发展前途，值得深入研究PredictionofPlaqueRupturebyVVILSpRSpCSpPredictionofPlaqueRupturebyVVIBinarylogisticregressionmodelStrainHR95%CIpLSp(%)0.3860.1454~0.8200.007CSp(%)8.4465.904~9.1040.001RSp(%)8.9635.358~10.4860.001ZhangL,etal.Atherosclerosis,2010,211:146-52(IF4.522)PredictionofPlaqueRupturebyVVICSp:Cut-off:0.268%Sensitivity:88.6%Specificity:92.0%AUC:0.965RSp:Cut-off:0.296%Sensitivity:88.0%Specificity:88.6%AUC:0.9631.00.80.60.40.20.01-Specificity1.00.80.60.40.20.0SensitivityCSpRSpROCCurveZhangL,etal.Atherosclerosis,2010,211:146-52高频体表超声检查低回声斑块、表面不规则或伴有溃疡高度提示为易损斑块偏心性斑块、正性重构也提示斑块为易损性斑块CT检测易损斑块的价值易损斑块特征低密度斑块，一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU局部血管无显著狭窄，有时可见血管正性重构斑块破裂或血栓形成征象CT的限制性可低估非钙化及混合性斑块的体积脂质斑块与纤维斑块之间的CT值区分不准确，无法识别易损斑块的纤维帽及炎症的存在MRI诊断易损斑块的价值易损斑块特征大的脂质核心：T2WI显示为低信号薄的或破裂的纤维帽动态增强扫描特征：斑块呈显著早期强化，晚期强化亦明显或强化程度明显下降MRI的限制性活体冠状动脉斑块的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其临床应用有赖于心脏线圈的改进及高分辨率线圈的开发不能直接分析斑块内的钙化成分冠脉造影诊断易损斑块的价值易损斑块特征复合病变：边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，表面不规则或波动感AMI多表现为管腔重度狭窄至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损冠脉造影的限制性只能提供管腔的二维图像而不能显示管壁斑块和血管重构用作参考节段的所谓“正常血管”已存在AS病变冠脉在AS的早中期存在着血管正性重构，管腔代偿性扩张常导致病变程度低估IVUS诊断易损斑块的价值易损斑块特征偏心分布的低回声脂质斑块较大的斑块面积斑块分布处的血管面积较大，管腔面积狭窄率增加，呈现明显的正性重构IVUS的限制性需结合冠脉造影定位斑块斑块成分的鉴别困难易损斑块的IVUS特征Chen,etal,AmJCardiology,2007,100:1341-46血管内二维超声弹性图斑块肩部应变渐变斑块肩部应变剧变三维血管内超声弹性图技术的应用OCT诊断易损斑块的价值OCT的优点对于分辨厚度＜65μm的纤维帽的敏感性与特异性均为100%对纤维、纤维钙化和脂质型斑块检测的敏感性和特异性高可对斑块内巨噬细胞的含量进行估测对于钙化组织后方和分支处的斑块显示具有优势OCT诊断易损斑块的价值易损斑块特征低反射率的非均质坏死核心覆以高反射率的薄层纤维帽纤维帽出现断裂、漂浮纤维帽断裂处出现血栓形成OCT的限制性第一代OCT需堵塞所检查血管的近端，液体冲洗所检查血管的远端以排除红细胞反射，患者可能发生心肌缺血,第二代OCT已克服此缺点探头导丝价格较高易损斑块的血清学标志物AtheroscleroticeventsDiseaseprogression影像学和血清学结合预测兔斑块破裂PredictorsORPEI7.0560.003PA（mm2）1.9420.032hsCRP(ng/mL)1.0250.006AIIc%（dB）0.8560.002Chen,etal.AmJPhysiol,2007,293:H2836-44(IF3.712)PredictorsORP95%CIIMT(mm)9.5000.0291.256~71.861hs-CRP(mg/L)2.9160.0391.057~8.045RI0.0100.0120.000~0.364影像学和血清学结合预测患者斑块破裂Chen,etal.AmJCardiol,2007,100:1341-6(IF3.575)2008年急性冠脉综合征进展报告随着与临床不良预后相关的生物标记物的不断增多，研究者们面临的一个重要挑战是发现目前甚少的可与影像学(如本研究)或其他诊断技术相结合的生物标记物，以更加经济的方式改善我们对于患者死亡和心血管病发症的预测能力易损斑块的治疗和逆转易损斑块的动物模型易损斑块的分子机制易损斑块的检测技术易损斑块的干预策略易损斑块的治疗和逆转危险因素的控制他汀类药物ACEI和ARBβ受体阻滞剂抗血小板治疗钙通道阻滞剂其他治疗危险因素的控制控制高血压控制高血脂控制高血糖忌烟、限酒适量运动控制体重心理平衡他汀类药物显著降低LDL-C水平，缩小斑块体积、增加斑块内纤维组织成分、减少斑块内脂质成分和炎症浸润、增加斑块纤维帽厚度治疗稳定冠心病患者可增加斑块稳定性，防止急性心血管事件的发生治疗急性冠脉综合征患者可稳定易损斑块，降低急性心血管事件的发生率稳定斑块需用大剂量，肝脏副作用增加RoleofACEandACE2inRASRAS抑制剂ACEI、ARB用于慢性冠心病和其他AS性血管疾病患者的建议伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI、ARB的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者所有确诊的冠心病或其他AS性血管疾病患者LVEF