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动脉粥样硬化的形成、危害及干预哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科尹新华动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因Chronicdiseasesarenotontheagenda.lancet2005;366:1512-14癌症21%心血管疾病50%糖尿病3%疟疾2%慢性呼吸道疾病11%结核病8%中国每年有300万人死于CVD（占总死亡的45%）缺血性卒中/TIA心绞痛心肌梗死心源性猝死外周动脉疾病动脉粥样硬化累及全身，危害巨大2006年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：514,749CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）数据来源：1991-2000年全国疾病监测系统资料动脉粥样硬化：伴随一生的风险PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血50岁开始LDL-C斑块CV事件斑块破裂，血栓形成，引发事件从易损斑块到稳定斑块Libby,P.NatureMedicine1:17-18,1995正常动脉易损斑块稳定斑块内膜中膜外膜纤维帽脂核淋巴细胞巨噬细胞管腔纤维帽薄脂核大炎症细胞多平滑肌细胞少纤维帽厚脂核较小炎症细胞少细胞外机制多血管紧张素II胰岛素抵抗？氧化应激？血压斑块“稳定化”的途径全面深入认识心血管危险因素和血管疾病心血管疾病MasonRPandJacobRFRoss.NEnglJMed.1999;340:115-126.氧化应激&炎症内皮功能失调Ross.NEnglJMed.1999;340:115-126内皮通透性白细胞进入内皮粘附功能白细胞粘附巨噬细胞聚集脂核形成纤维帽形成血脂与动脉粥样硬化早在19世纪，NicolaiAnitschkow对动脉粥样硬化进行了深入探索确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型平滑肌细胞巨噬细胞淋巴细胞提出“无胆固醇无动脉粥样硬化”AnitschkowNN,ChatalovS(1913).ÜberexperimentelleCholesterinsteatoseundihreBedeutungfürdieEntstehungeinigerpathologischerProzesse.ZentralblAllgPathol24:1-9.AnitschkowNN(1913).ÜberdieVeränderungenderKaninchenaortabeiexperimentellerCholesterinsteatose.BeitrPatholAnat56:379-404.NicolaiAnitschkow(1885–1964)血脂异常引起动脉粥样硬化的机制LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的措施CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病LDL-C进入内皮下影响内皮功能的因素：高血压；吸烟；高血糖……危险因素越多，内皮功能损伤越重，LDL-C越易进入内皮下LDL-C内皮氧化应激斑块不稳定泡沫细胞形成单核细胞迁移内皮粘附化学趋化因子自由基生成AdaptedfromWalterMF,MasonRP.JACC44:1996;2004氧化的LDL正常LDLLDL氧化导致斑块不稳定LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞HDL主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用“好”“坏”HDL，扮演角色截然不同“好”HDL：正常的、抗炎症HDL-C•对胆固醇逆转运有作用•控制MCP-1水平•apoA-1协助HDL-C进行胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化•减少氧化性脂质的产生CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2007;74697-705“坏”HDL：受损的、促炎症HDL-C•胆固醇逆转运能力减弱•apoA-1含量减少，影响HDL-C的胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化作用•促进MCP-1和粘附分子生成Torcetrapib的研究对现实的意义低HDL-C可能是CHD的预测因子，但HDL-C升高不一定能降低CHD的危险性发展以HDL为目标的治疗方法时，应更多关注HDL的功能，而不单纯是HDL-C水平HDL的“质”比HDL的“量”更重要CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2007;74697-705他汀的作用途径他汀降低LDL-CReductioninchylomicronandVLDLremnants,IDL,LDL-C•Restoreendothelialfunction•MaintainSMCfunction•Anti-inflammatoryeffects•Decreasedthrombosis管腔脂核巨噬细胞平滑肌细胞降低乳糜微粒、VLDL残基、IDL、LDL-C•修复内皮功能•维持平滑肌细胞功能•抗炎•减少血栓形成他汀的多效性他汀通过下列机制稳定斑块:–改变斑块成分和稳定性–调节内皮功能和一氧化氮合酶活性–抗炎–抗凝–抗氧化大量临床证据证明他汀降低心血管事件与降LDL-C以外的作用有关PROVE-IT：更积极地降脂治疗和降脂外（多效性）获益降脂治疗新进展早期获益!更大幅度降低LDL-C血管保护作用的获益我国高胆固醇血症防治现状8.87.51.91.50255075100中国人群血胆固醇水平的知晓率(35-74岁年龄组)CirculationJHe,DFGuetal2004110:405-411知晓率(TC200mg/dl)知晓率(TC240mg/dl)(%)18.11411.39.50255075100中国高胆固醇人群的治疗率和控制率(35-74岁年龄组TC=240)CirculationJHe,DFGuetal2004110:405-411治疗率控制率治疗率控制率(%)男性女性胆固醇教育存在的问题－－医师调查12.9%不了解冠心病LDL-C目标值43.3%不了解血脂筛查对象32.4%不清楚调脂治疗的首要目标26.4%仅依据化验单参考值范围判断血脂异常20.5%认为血脂达标后即可减量或停药42.2%不进行疗效监测(2004年中国胆固醇教育计划，5000余名各级医师血脂异常规范化治疗调查资料)新形势下，如何开展中国胆固醇教育？探索中国胆固醇教育卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广中国胆固醇教育计划（CCEP）实施项目于2003年申办，2003年9月获得批准，2004年4月正式启动项目目标—影响医师的临床实践，提高三率（知晓率、治疗率、达标率），最终降低冠心病的发病率和死亡率