杨长仪,新生儿呼吸衰竭的管理

新生儿呼吸衰竭管理福建省新生儿救护中心杨长仪呼吸衰竭原因中枢性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭混合性呼吸衰竭呼吸衰竭的临床表现原发病表现呼吸改变：中枢性呼衰：呼吸节律不齐；周围性呼衰：三凹征、呼气性呻吟低氧血症：中心性青紫、神志改变、循环改变高碳酸血症（1）神志改变：早期烦躁，后期嗜睡，甚至昏迷、抽搐；（2）面色苍白；（3）呼吸改变：早期增快，PaCO2超过70mmHg时呼吸中枢抑制呼吸衰竭的诊断标准临床指标：（1）呼吸困难、（2）青紫、（3）神志改变、（4）循环改变血气分析指标：Ⅰ型呼衰：PaO2≤6.67KPaⅡ型呼衰：PaO2≤6.67KPa，PaCO2≥6.67KPa轻症：PaCO26.67-9.33KPa（50-70mmHg）重症：PaCO29.33KPa临床指标1、2为必备指标，3、4为参考条件；无条件做血气分析时，具备临床指标1、2项可临床诊断为呼吸衰竭呼吸生理支持液体疗法：限制液量，但避免液量不足环境温度和湿度：36.5-37.5℃，增加环境湿度皮肤护理体位气道管理：胃肠减压：鼻胃管/口胃管热卡心血管和肺功能监测血气分析：ABG,CBG,VBG非侵入性的血气监测：SaO2,TcPO2,TcPCO2,生命征和其它生理参数：体格检查：肤色，呼吸功，肺部听诊，心脏，神经，腹部（腹胀不应忽视！）BPUOPCVP血生化肺顺应性(complianceoflungs，CL)CL是指肺的弹性阻力，常以施加单位压力时肺容积改变的大小来表示公式：顺应性（L/cmH2O）=容量（L）/压力（cmH2O）呼吸系统总顺应性是胸壁顺应性与肺顺应性之和，由于新生儿胸壁弹性好，肺顺应性可代表呼吸系统总顺应性新生儿肺顺应性：正常：0.003-0.006L/cmH2ORDS：0.0005-0.001L/cmH2OMAS:0.003L/cmH2O气道阻力(Resistance,R)R是指气道对气流的阻力，常以维持气体的流速所需要的压力来表示公式：气道阻力（cmH2O/L/sec）=压力（cmH2O）/流速（L/sec）新生儿总气道阻力：正常：20-40cmH2O/L/sec气管插管：50-150cmH2O/L/secMAS：100-140cmH2O/L/sec或更高时间常数及计算公式时间常数（TimeConstant,TC）：近气道压力或潮气量的63%进出肺泡所需的时间计算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×R（cmH2O/L/sec）新生儿不同状态的时间常数正常儿：CL=0.005L/cmH2OR=30cmH2O/L/secTC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2OR=30cmH2O/L/secTC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2OR=120cmH2O/L/secTC=0.003×120=0.36sec氧合指数（oxygenindex)FiO2XMAPX100OI﹥40,持续4－6h，提示严重低氧血症OI=PaO2机械通气原理肺通气：动力阻力不论自主呼吸还是机械通气，均需口和肺泡间存在一定的压力差，方能克服肺及胸壁弹性（顺应性）和气道阻力，从而完成吸气和呼气通气回路：呼吸机管路—ET—病人呼吸道正压通气：吸气相正压，呼气相胸廓和肺回缩常用的基本呼吸模式容量控制通气(容量预置型通气）volumecontrolledventilation,VCVVolumepresetventilation,VPV压力控制通气(压力预置型通气）pressurecontrolledventilation,PCVPressurepresetventilation,PPV容量控制通气VCV呼吸机按照予调的VT,FR,RR,PEEP/CPAP,FiO2及流速波型进行机械通气.当予调的Vt给予后，吸气终止转为呼气方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以恒定的预调流速送气下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以预调流速送气，然后以一定速率下降无TI设定，压力变化压力控制通气(PCV)呼吸机按照予调的PIP,TI,RR,PEEP/CPAP及FiO2进行机械通气.呼吸机自动调整流速及其峰值以尽快达到PIP，当达到予调的TI时吸气终止转为呼气压力波型为方型，流速波型为下降波型无FR调定，VT变化持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机持续气流:指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气相，呼气阀开放，气体排入大气压力限定:是预调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内的最高压力等于调定压力时间转换:根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示新生儿呼吸机基本原理呼吸机主要参数调节压力：PIP、PEEP，平台压时间：RR、Ti、Te、I:E流速：FR通气量：Vt,MVFiO2新生儿常用的基本通气模式持续气道正压continuouspositiveairwaypressure,CPAP间歇指令通气intermittentmandatoryventilation,IMV同步间歇指令通气synchronizedIMV,SIMV辅助-控制通气assist/controlventilation,A/C压力支持通气pressuresurportventilation,PSV定义：也称自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大气压的气体压力作用：吸气时---气体易于进入肺内，减少呼吸功呼气时---可防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2持续气道正压CPAP适应症：轻型的RDS、肺水肿频发呼吸暂停中度以上呼吸困难上机或撤机前的一种过渡通气方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹胀，应放置胃管气管插管CPAP----可增加气道阻力和呼吸功压力：一般为3~8cmH2O＞8cmH2O：降低静脉回流及心输出量减低潮气量和升高PCO2。注意：CPAP不宜使用纯氧作气源。间歇指令通气IMV也称间歇正压通气intermittentpositivepressureventilation,IPPV呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以正压通气无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸总通气量＝自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量正压通气频率＝呼吸机预设频率应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生同步间歇指令通气SIMV是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气患儿接受正压通气的频率＝呼吸机的预设频率SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用辅助-控制通气A/C也称同步间歇正压通气（synchronizedintermittentpositivepressureventilation,SIPPV）辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率是由自主呼吸频率所决定控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气A/C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气患儿接受机械通气的频率≥预设的频率当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发压力支持通气PSV是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压力支持值（＞PEEP/CPAP）进行辅助机械通气，当流速降至阈值或达到TI吸气终止呼吸机自动调节流速及峰值目的为减少自主呼吸功机械通气参数调节原则机械通气基本目的：保证有效通气——排出CO2保证有效换气——摄入O2CO2的排出MV=（VT-VD）×RRMV:每分肺泡通气量;VT:潮气量VD:死腔量（相对不变）；RR:呼吸频率VT定容呼吸机：予设VT定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP）RR任何呼吸机：予设RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RRO2的摄取PaO2与FiO2和MAP呈正相关：需要的FiO2=给予的FiO2×理想的PaO2/实测的PaO2MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]K：正弦波为0.5；方形波为1.0影响MAP的因素：PIP、PEEP、FR、I/EMAP范围：5-15cmH2O调节MAP注意事项PIP或PEEP改变优于Ti改变PEEP5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显过高MAP导致肺过度膨胀，静脉回流及心搏量减少PaO2降低：可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti机械通气的临床应用机械通气指征FiO20.6，PaO250mmHg（或SO285%）（紫绀型先心病除外）PaCO260-70mmHg伴pH值7.25反复或常规治疗无效的呼吸暂停具备任意一项者确诊RDS者可适当放宽指征机械通气指征-（北京儿童医院）治疗性通气—任何原因造成通气和换气功能障碍，需机械通气支持者。如：严重肺部疾患、神经-肌肉系统疾病等；支持性通气—动脉血气分析结果尚属正常但循环状态不稳定，短时间内不能改善机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正存在脑细胞水肿，伴有呼吸循环做功明显增加严重的SIRS使机体外周灌注不足并处于MODS早期机械通气模式选择根据原发病：如，RDS,MAS,肺出血，气漏，重度HIE，严重休克；根据自主呼吸的有无和强弱根据胎龄大小通气模式选择原则：自主呼吸和机械通气协调达到预期的组织氧合水平各项参数在安全范围初始参数调定初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及SpO290%动脉血气结果是判断参数调定的金标准新生儿常见疾病初调参数PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（bpm）（Ti）（sec）呼吸暂停RDSMAS肺炎PPHN膈疝12~1820~2520~2520~2520~30202~34~80~22~30~2215~2020~4020~3020~6050~12025~1000.5~0.750.5~1.00.5~0.750.5~0.750.50.5注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为8~10L/分呼吸机参数监测初调或参数变化后15~30分钟检测动脉血气血气结果偏于下表范围，应立即调整参数如在下表范围内，可每4~6小时监测血气临床：动脉化足跟血PCO2代表PaCO2经皮血氧饱和度代表SaO2末梢循环不良者应行动脉血气检测新生儿适宜动脉血气值PaO2(mmHg)SaO2(%)PaCO2(mmHg)pH值一般疾病PPHN早产儿足月儿早产儿足月儿50~7060~8080~100