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留置针静脉输液技术新沂市人民医院ICU张丽娟静脉治疗是临床最多的技术操作◆我国80%住院患者接受输液治疗◆我国每人每年静脉输注8瓶液体◆85%护士＞75%工作时间用于输液操作在众多的实践领域中,静脉输液是一项应用最多的治疗方法。临床护士每天要进行大量的静脉输液工作•3静脉输液（intravenousinfusion）——是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的方法。遵医嘱建立静脉通道监测输液过程输液完毕的处理护士主要职责•4主要内容：Contents4静脉输液发展史123静脉输液原理及目的留置针静脉输液技术常见不良反应及处理•523第一部分静脉输液发展史•6静脉输液发展史20世纪初1920年1940年前1940年后世界上诞生了第一瓶玻璃瓶装的静脉输液。静脉输液只是危重疾病的一种额外治疗手段，仅由医生操作，护士只协助做相关物品准备工作。研制出更安全的静脉注射液体--葡萄糖、生理盐水、碳水化合物、钾、钠等静脉输液技术迅速发展，护理责任范围得以扩展。•723第二部分静脉输液原理及目的•8静脉输液的原理及目的原理：是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理，将液体直接输入静脉内。342目的1输入药物，治疗疾病补充水分和电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量目的•1023第三部分留置静脉输液技术•11留置针的临床应用留置针通过穿刺针使塑料管进入静脉，于20世纪50年代引人至今，目前已普遍应用于临床。留置针可用于临床输液、输血、动脉及静脉取血。用于输液治疗，即可保护血管，减轻患者反复穿刺的痛苦，又可减轻护理人员的工作负担。能随时保持静脉的通道，更方便用药及抢救。临床常用的留置针留置针的型号国际型号国内型号流速临床用途18G12#85ml/min快速输液，大剂量输液，常规手术，常规输血20G9#50ml/min常规手术，常规输血，常规成人输液22G7#33ml/min常规手术，常规成人输液，儿童输液5.5#19ml/min常规成人输液，常规儿童输液2#10ml/min儿童、老年人、新生儿输液26G24G22G20G18G留置针选择的评估根据治疗方案、治疗时间、留置时间、血管的完整性等因素进行评估。在满足治疗需要的前提下，选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。所有导管在X线下均为不透视，以防导管意外脱落入体内的找寻和取出。所有导管均为一次性物品，禁止重复使用。PH值＜5,PH值＞9的药物、渗透压大于600mOsm/L的药液及化疗药物禁止用钢针及外周套管针。什么病人适合用留置针l须按时静脉注射药物的病人。l输液疗程在一个月内且使用无刺激性药物病人。l血管健康的输液病人。l儿童患者、老年患者。对化疗病人而言，不主张使用外周静脉，如果使用，留置针的目的不是留置，而是避免钢针的损伤，减少药物外渗！！！条款6.3.1.2PVC穿刺时应注意以下事项：a）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避免静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺c）小儿不宜首选头皮静脉d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员解读小儿不宜首选头皮静脉，因为穿刺头皮静脉一旦发生药物渗漏，局部会出现疤痕，影响头发生长，影响美观穿刺部位及血管的评估穿刺部位及血管的评估血管——粗直、血流量丰富、无静脉瓣部位——尽量避免下肢血管打破由远到近、由细到粗的原则留置针血管选择原则：上肢为主，粗血管首选操作流程操作前准备准备用物：皮肤消毒剂、无菌棉棒、无菌透明敷料、胶带、止血带、留置针、笔、手表、弯盘等核对(两种以上方法)1、核对病人信息（1）开放式提问，对姓名、年龄、住院号等，同时看床头卡（2）核对腕带信息，确认病人身份操作前准备洗手患者教育添加洗手照片添加床边健康教育图片选择血管首选前臂/手背静脉粗直、弹性好、血流丰富避开关节和静脉瓣操作前核对液体挂于输液架前核对病人和药物信息消毒•以穿刺点为中心由内向外，呈螺旋式不间断式消毒，•消毒面积不小于8x8cm，大于敷贴的面积•在待干过程中，取出留置针，与输液器连接。•注意一定要拧紧白色端帽。消毒并待干连接输液器留置针连接输液器打开留置针包装、将头皮针直接插入肝素帽并排气至留置针插入图片准备扎止血带，左右松动针芯，垂直向上，旋转去除保护套操作中核对开放式提问，对姓名、年龄穿刺绷紧皮肤，在消毒范围的1/2-1/3处进行穿刺，进针角度15-30度穿刺见回血后再降低5-10度角再进0.2cm穿刺后撤针芯2-3mm送导管添加图片添加图片穿刺左手固定导管座，右手持针翼座末端撤出针芯将针芯丢弃在锐器物收集盒中.固定以穿刺点为中心无菌敷贴无张力固定敷贴要将隔离塞完全覆盖留置针固定01透明敷贴使用步骤02固定操作03输液固定操作透明敷贴的使用步骤1.取出透明敷料，移除透明敷料的离型纸。将透明敷料边框预切口的一边对准导管延长管方向2.无张力粘贴敷料，注意穿刺点应正对透明敷料中央；避免造成机械性张力性皮肤损伤透明敷贴的使用步骤3.轻捏透明敷料下透明导管（塑性）4.用双手将整片透明敷料由中心向四周抚平排尽空气透明敷贴的使用步骤5.边撕边框边按压添加图片透明敷贴的使用步骤三要点三步曲1.无张力垂放（单手持膜）2.敷料中央对准穿刺点3.贴膜区域无菌干燥1.捏导管凸起2.抚平整块敷料3.边撕边框边按压固定操作1.将写好置管日期、时间、导管名称、置管者姓名的标签贴于透明敷料的一侧添加图片固定操作2.将胶布用高举平台法U型固定延长管，肝素帽高于导管尖端，且平行于血管。Y型接口朝外。输液固定操作1.第一根胶布将输液头皮针头翼于肝素帽相粘连2.将输液皮条前段迂回用第二根胶布高举平台法将其固定移除旧敷料180°角逆导管方向揭去敷料松解胶带0°角牵拉松动敷料边缘拔管◆将无菌棉棒轻按穿刺点，略微旋转导管然后拔出导管，同时适当按压穿刺检查核对导管长度的完整性冲封管操作01冲封管实践标准02冲管方法03正压封管方法冲封管实践标准A-C-L是冲封管的金标准*评估---判断导管功能是否健全*冲洗---避免药物间的相互作用，保持导管功能健全*封管---正确的封管手法+适当的封管溶液+正压、有效、安全的封管是降低导管相关性血流感染的重要程序2011版解读1、PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通过抽回血判断2、NS量：PVC3-5ml/次，PICC、CVC、PORT5-20ml/次条款6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内静脉导管维护解读PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml;外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液肝素盐水配制肝素注射液：12500U/支100U/mL：1.6mL肝素加入到100mL生理盐水10U/mL：0.16mL肝素加入到100mL生理盐水条款6.5.1.4输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管6.5.1.5肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0~10u/ml静脉导管维护冲管与封管目的：将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持静脉通路冲管方法采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。不间断的冲洗方法脉冲式的冲洗方法冲封管维护1、打开导管冲洗器包装2、垂直向上推动芯杆，释放阻力3、拧开锥头帽4、垂直手持冲洗器、排气正压封管方法方法：将针尖斜面留在肝素帽内，脉冲式冲管后余0.5—1ml封管液边推注边拔针（推液速度大于拔针速度）夹输液夹：将拇指夹推至近心端，快速夹住延长管（负压及普通接头：先夹闭再断开冲洗器。正压接头：先断开冲洗器再夹闭。）拔针后血管护理•拔针时，用干棉球压迫穿刺出血点5min；•确定无出血后用无菌敷贴覆盖，以防止拔针后静脉炎。留置针能重复穿刺吗•一项研究表明：针头多次使用会造成针尖翻边卷刺，针头表面的润滑层发生脱落，导致穿刺点出血、擦伤，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。穿刺疼痛新针头多次使用后的针头（高倍电子显微镜下的针头形状）1.BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.2.ChantelauE,etal.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.留置针能重复穿刺吗•穿刺时皮肤组织将粘附在导管•数秒钟在导管外壁形成蛋白带•--5分钟内循环蛋白浓度和导管表面浓度保持一致•血小板和白细胞粘附蛋白带导管表面纤维蛋白鞘正常导管多次使用后的导管（导管对比图）•5323第四部分常见不良反应及处理•54（一）空气栓塞原因：输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气。加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。•55空气栓塞感觉胸部异常不适或胸骨后疼痛，出现呼吸困难、紫绀，濒死感听诊心前区持续、响亮的水泡音心电图呈现心肌缺血和急性肺源性心脏病的改变症状：•56空气栓塞护理：输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。输液过程中加强巡视，输液中及时更换输液瓶或添加药物；输液毕及时拔针；加压输液时应有专人在旁守护。立即停止输液，及时通知医生，积极配合抢救，安慰病人。•立即让患者取左侧卧位并头低足高位。•给予高流氧气吸入•有条件可通过中心静脉导管抽出空气。•严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理•57（二）渗出外渗渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性药物或溶液进入周围组织外渗：由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入到周围组织•58渗出、外渗的症状触痛及肿胀皮肤紧绷、发亮穿刺部位或末梢温度偏低（输注液体低于体温、局部微循环障碍）无回血或浅粉色回血穿刺点渗液•59渗出、外渗的预防妥善固定、避开关节部位选择材质柔软的留置导管24小时内避免在原有穿刺点下方穿刺加强巡视、正确判断、及时处理•60（三）导管堵塞定义：药液不能通过，滴注或推注进入静脉导管堵塞无法冲管有阻力症状及特征滴注困难滴速减慢滴注停止不能抽回血•62◆预防：–严格遵守封管原则–输液泵应用（报警装置）–掌握药物配伍禁忌：pH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因–多种药物输注/推注SASASHS生理盐水；A药物；S生理盐水；A药物；S生理盐水；H肝素导管堵塞