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姓名性别年龄单位个人编号参保类型电话号码慢性病名称个人申请理由：签字：专科医生意见：科室：经治医生：科室主任：医院专家审核意见：签字：签字：医院鉴定结论：经办人：（盖章）社保经办机构意见：经办人：复核人：审核人：（盖章）说明：3、本表一个病种一份，认定慢性病后由社保经办机构留存。钦州市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定表年月日年月日所属社保机构年月日1、门诊特殊慢性病病种范围为：冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。2、鉴定表后需附疾病诊断证明书、近期有关病史资料、相关疾病的临床化验及辅助查检报告单。身份证号码年月日年月日年月日年月日年月日年月日序号鉴定慢性病种姓名性别年龄科室技术职称办公电话手机号码电子邮箱1冠心病副主任医师2851679138777468982冠心病3冠心病4冠心病5糖尿病6糖尿病7糖尿病89101112........303、二级医院可填报主治及以上级别医师，三级医院须副主任以上医师。钦州市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定专家汇总表定点医疗机构（盖章）：说明:1、每一病种需要填写3-5人。2、每一专家可负责鉴定同一疾病系统数个病种。