儿童鼻窦炎

儿童鼻窦炎大头医生编辑整理英文名称sinusitisinchildren类别耳鼻喉/鼻及鼻窦疾病ICD号J39.8概述儿童鼻窦炎是儿童较为常见多发病。因儿童语言表达能力有限，故易被家长及医生所忽视。其病因、症状、体征、诊断和治疗原则与成人鼻窦炎相比有相同点亦有特殊性。近年来，儿童鼻窦炎正越来越受到临床医生重视。最常见的致病菌是肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。感染严重者可引起鼻窦附近组织甚至颅内的并发症。流行病学一般说来，小儿鼻窦炎常发生于学龄前期及学龄期(5～9岁)。病因1.窦口鼻道复合体阻塞性病变是鼻窦炎的最主要原因。诱导阻塞产生的主要因素有：全身性疾病，如上呼吸道感染、变应性疾病引起黏膜肿胀；解剖畸形，如鼻窦发育不全、中隔偏曲、后鼻孔闭锁等所致的机械性阻塞；先天性鼻部发育畸形，扁桃体、腺样体肥大并感染，也是容易发生鼻窦炎的因素；以及面部损伤肿胀或药物所致的鼻黏膜局部损害。病毒感染引起黏膜炎症是OMC阻塞常见的原因，儿童在出生时钩突、筛漏斗、半月裂和筛泡虽已发育完成，OMC结构与成人基本一致，但相对狭窄，如果出现上述各种诱发因素，则更易引起阻塞，导致鼻窦正常功能紊乱并加重黏膜的病变和导致纤毛功能受损、分泌物潴留等，这些病理生理学改变又反过来加重感染。病因2.由于各个鼻窦的发育时间不同，各个鼻窦发病最早时间也各不同。上颌窦和筛窦较早发育，故常先受感染，额窦多在7～10岁以后发病，蝶窦炎多见于10岁以上患儿。5～8岁以上儿童患鼻窦炎较多。3.儿童鼻窦口较大，窦腔发育气化不全，鼻腔、鼻道狭窄，黏膜与鼻腔相连，且黏膜中血管和淋巴管较丰富，发生感染易致鼻窦引流通气功能障碍，分泌物潴留，致病菌繁殖。4.儿童机体抵抗力、外界适应力均较差，多有扁桃体和腺样体肥大，易发生上呼吸道感染或各种并发有上呼吸道感染的传染病，如流行性感冒、麻疹、猩红热等，导致急、慢性鼻窦炎发病。病因变态反应是儿童鼻窦炎发病的重要因素，也是鼻窦炎复发的主要原因之一。变态反应可引起鼻腔黏膜水肿，分泌物增多，窦口引流不通畅，导致鼻窦感染，而感染又可加重鼻黏膜变态反应，形成恶性循环，在治疗过程中应重视对变态反应的控制。5.其他包括鼻外伤、鼻腔异物、不良生活习惯和行为及特异性体质，纤毛不动综合征、先天性丙种球蛋白缺少症、Kartagener综合征等，也常易并发鼻窦炎。发病机制1.急性型早期仅累及黏膜层，出现黏膜充血，继而血管扩张，渗透性增加，渗出物经过扩张的毛细血管流入窦腔，上皮下层有多形核白细胞和淋巴细胞浸润，基底膜变厚，黏液腺分泌增加，分泌物为浆液性或黏液性。以后出现化脓性感染，窦腔黏膜水肿及血管扩张加重，炎性细胞浸润更为明显，分泌物变为黏脓性，时间越久，充血越重，毛细血管可破裂出血，由于水肿压迫，使血液供应不足，可发生纤毛上皮细胞坏死脱落，此时分泌物为黄色脓液。发病机制少数病例可发生窦壁骨炎、骨髓炎和其他并发症，一般多见于幼儿。黏膜充血、肿胀、息肉样变、分泌物呈黏液性或浆液性，严重时可转为脓性。2.慢性隐蔽型鼻窦黏膜表现为水肿型、滤泡型或肥厚型病变，纤维型病变罕见。水肿型病理见黏膜固有层水肿增厚，可有息肉样变；滤泡型可见固有层中淋巴细胞聚集形成滤泡，并且有淋巴细胞存在于滤泡内形成小结；纤维型镜下见动脉管壁增厚，末梢血管阻塞，黏膜固有层中腺体减少，周围纤维组织增生。临床表现1.急性鼻窦炎(1)全身症状明显，如发热、畏冷、烦躁不安、哭闹或精神萎靡、食欲缺乏、呼吸急促、拒食，甚至抽搐，常伴上、下呼吸道炎症症状，如咽痛、咳嗽等。(2)局部症状：鼻塞、流脓涕、鼻出血。上颌窦炎可导致患侧颜面部红肿，局部皮温升高，牙痛；额窦炎导致头痛，一般呈晨重夕轻特点；蝶窦炎多见于年长儿，可致枕部疼痛。鼻窦炎严重时可致中耳炎，视神经和翼管神经受累症状；脓涕倒流可致咳嗽、恶心、呕吐、腹疼等症状，累及周围器官可致中耳炎。临床表现较大儿童可能主诉头痛或一侧面颊疼痛。并发眶内并发症者，较成人稍多见。2.慢性鼻窦炎主要表现为间歇性或持续性鼻塞，黏液性或黏脓性鼻涕，有时鼻涕倒流入咽部，则无流涕症状，常频发鼻出血。严重时可伴有全身中毒症状，长期病变可发生贫血、胃纳不佳、体重下降、营养不良、胃肠疾病、关节痛、易感冒，甚至影响面部发育和智力、体格发育。还可出现邻近器官症状，如支气管及肺部炎症、声嘶、颈淋巴结肿大、慢性中耳炎、泪囊炎、结膜炎及咽炎等。并发症目前由于抗生素的广泛使用，儿童鼻窦炎的并发症已大为减少。1.支气管炎为最常见并发症，由于鼻窦内分泌物流入气管，使气管、支气管黏膜发生炎性反应。2.中耳炎由于儿童咽鼓管咽口位置低，咽鼓管走向较直而短，鼻腔分泌物刺激咽鼓管时易造成黏膜水肿，鼓室通气功能障碍，导致分泌性中耳炎或脓涕容易进入鼓室内导致鼓室内黏膜炎症、渗出。3.上颌骨骨髓炎多见于婴幼儿，因上颌窦发育早，窦腔小、骨壁厚，且富有血管，故受感染时易侵及上颌骨骨膜、骨髓。并发症致病菌多为葡萄球菌，又以金黄色葡萄球菌多见，多数学者认为血行性感染为主要感染途径。症状表现为起病快，高热、哭闹不安等全身中毒症状，面颊部、下眼睑、结膜肿胀，可伴眼球突出、活动受限，同侧鼻腔流脓涕之后出现上颌牙龈、硬腭、牙槽处发生红肿，后破溃，形成漏管。如继续发展则形成死骨，牙胚坏死、脱落。本病早期诊断治疗非常重要，诊断主要根据症状、体征。早期由于骨质破坏不明显，X线检查意义不大。早期治疗能缩短病程，减少损害，预后较好，主要为全身应用敏感抗生素，配合局部分泌物引流排脓。并发症晚期病例死骨形成不能排出者，可施行刮治和死骨截除术。4.眼眶并发症由于眼眶与窦腔的血管、淋巴管互为联系，鼻窦感染可经血管、淋巴管及骨孔间隙扩散至眼眶，引起眶蜂窝织炎、眶骨膜炎、眶内脓肿。5.其他如局限性额骨骨髓炎、颅内感染、关节炎、贫血、智力障碍、营养不良等。实验室检查血常规检查可见白细胞计数增高。其他辅助检查X线检查与鼻窦CT扫描有助于诊断。上颌窦穿刺、鼻腔置换疗法对诊断亦有意义。上颌窦穿刺冲洗如为阳性即可确诊，但是穿刺结果如为阴性，也不能排除上颌窦炎的存在。诊断诊断原则同成人鼻窦炎，但又有其特点。由于儿童检查不配合，表达能力有限及解剖结构的特殊性，导致了一些不典型病例诊断困难，尤其是年幼儿。因此，耐心详细询问病史和体格检查非常重要。对5岁以下小儿宜详询其家属有无可疑病因和鼻部症状，如上呼吸道感染或急性传染病病史，鼻塞、流涕等症状。局部检查，在小儿急性鼻窦炎时，鼻窦邻近组织的红肿、压痛及鼻涕倒流入咽部等现象较成人多见；在慢性鼻窦炎，鼻涕可能极少。诊断在婴儿，下鼻甲下缘与鼻腔底接触是正常现象，不可误认为鼻甲肥大。X线检查受儿童上颌窦内黏膜较厚及牙胞等影响，对5岁以下患儿诊断作用有限。鼻窦CT扫描更有助于诊断。另外，一些治疗手段如上颌窦穿刺、鼻腔置换疗法对诊断亦有意义。上颌窦穿刺冲洗如为阳性即可确诊，但是穿刺结果如为阴性，也不能排除上颌窦炎的存在。需要强调的是单侧鼻腔流脓涕，特别是有合并异味者应注意排除鼻腔异物。鉴别诊断婴儿下鼻甲下缘与鼻腔底接触是正常现象，不可误认为鼻甲肥大。治疗1.以保守治疗为主，注意儿童保暖，增强机体免疫力，使用抗生素和局部类固醇激素。除非已有严重并发症，一般不主张手术。抗生素的使用要合理、足量，以控制感染，疗程一般为7～12天，可配合稀释分泌物药物使用。急性期给予湿热敷、物理治疗、局部滴用血管收缩剂、鼻腔蒸气吸入等。0.5%麻黄碱滴鼻液滴鼻，通畅引流。另外不能忽视对过敏性鼻炎的治疗。过早停药会导致治疗不彻底而转为慢性。鼻腔使用低浓度血管收缩剂和糖皮质激素喷剂，以利鼻腔通气和窦口引流。治疗并应注意休息，给以营养丰富、易于消化的食物。2.上颌窦穿刺冲洗、注药术同样是治疗儿童上颌窦炎行之有效的方法。由于患儿多不配合，可于第一次穿刺成功后经针芯置管于窦腔内，外露部分固定于皮肤表面，方便反复冲洗。留置时间一般以不超过1周为宜。由于儿童上颌窦的位置相对下鼻道位置较高，穿刺针方向与成人相比应略向上、向后，获突破感后即停止进针。正负压置换法是儿童慢性鼻窦炎门诊治疗的最常用方法，但需要儿童的配合及医护人员的严谨操作，可用于慢性鼻窦炎及急性鼻窦炎全身症状消退期。治疗用于幼儿，因当哭泣时软腭已自动上举封闭鼻咽部，即使不会发出“开、开”声，也可达到治疗要求。3.应当在系统的保守治疗无效后方考虑手术。在严格掌握适应证情况下，可考虑施行下鼻道内开窗术或鼻息肉切除术及功能性内镜鼻窦手术。鼻内镜鼻窦手术是成人鼻窦炎的首选手术方法，因其有在去除病变的基础上，能最大限度地保留正常组织结构，减少手术对颜面发育的不良影响等优点，目前也被广泛地运用于儿童鼻窦炎的治疗。和成人不同的是应注意儿童鼻窦比较小，毗邻结构关系亦不同于成人；手术操作应轻柔仔细，减少术后水肿、粘连；术后换药需要患儿能配合，必要时仍需在全麻下换药。治疗有文献报道，鼻内镜鼻窦手术有效率为75%～90%。对慢性鼻窦炎又有腺样体肥大者，则宜早期行腺样体切除术。传统手术方法尚有扁桃体摘除和局限性鼻中隔矫形。预后经适当治疗一般预后良好。预防注意儿童保暖，增强机体免疫力，积极治疗鼻腔疾患。疾病病因1、儿童鼻窦窦口相对较大，感冒易经窦口侵入鼻窦；且鼻腔及鼻道狭窄，通气和引流不通畅；2、自身抗病能力及对外界的适应能力均较差，易患感冒，上呼吸道感染和急性传染病(如麻疹、百日咳、猩红热和流行性感冒等)。3、扁桃体肿大或腺样体肥大影响正常呼吸。4、先天性免疫机能不全或特应性体质，如哮喘、过敏性鼻炎等，小孩的过敏性鼻炎约有65%会并发鼻窦炎。5、在不清洁水中游泳或跳水。疾病病因6、鼻腔异物、鼻外伤而继发感染。检查和诊断依据病史、症状、体征及检查一般可以诊断，但是儿童鼻窦炎由于症状不明显，患儿不会诉说，并且检查时不配合，因此在诊断方面较成人困难。1、在孩子患感冒1周以上，经治疗鼻塞、流涕等症状未见减轻反而加重，鼻塞及黄脓涕增加，应考虑有鼻窦炎的可能。2、全身症状较成人明显：如急性鼻窦炎可有发高烧及中毒症状，甚至出现脱水、抽搐，有时可有恶心、呕吐、咳嗽等，慢性鼻窦炎可有低热、精神不振、食欲欠佳、体重下降、记忆力差等症状。检查和诊断3、鼻腔及局部检查：急性鼻窦炎时，鼻窦邻近软组织的红、肿、压痛及鼻涕倒流入咽部的现象较成人多见，鼻腔检查非常重要，可用小儿鼻镜作前鼻孔检查，急性鼻窦炎鼻腔粘膜呈急性充血、肿胀;鼻腔内蓄有大量脓涕，鼻涕倒流入咽部等现象较成人为多见，可以观察到咽后壁处有脓涕从鼻咽部流下。慢性鼻窦炎则可见鼻前庭结痂，小儿下鼻甲肥大，收缩下鼻甲后检查，则可见到中鼻道及嗅沟处有脓液积聚，检查时应注意鼻底、鼻后部、中鼻道及嗅沟粘膜有无脓液及红肿，或鼻顶部有无息肉。检查和诊断4、鼻窦CT扫描：X线摄片对鼻窦炎诊断意义不大。当考虑有占位性病变或常规治疗无效时CT扫描对于诊断儿童鼻窦炎有较好的价值。必须强调，儿童鼻窦炎常常不是一个孤立的疾病，急性者常以上呼吸道感染的并发症出现，但症状和体征比“上感”更为严重，慢性者常伴有临近器官的病变，如中耳炎、腺样体肥大、哮喘及支气管炎等。疾病治疗急性鼻窦炎的治疗应及早全身应用足量抗生素以控制感染及抗过敏反应的药物。鼻腔局部应用鼻粘膜收缩剂（禁用鼻眼净）和糖皮质激素以利鼻腔和鼻窦通气引流。此外，需注意休息和给予营养丰富、易于消化的食物。如合并有并发症者，则应同时治疗。慢性性鼻窦炎的治疗在一般治疗的同时，尚可考虑给予鼻窦置换法，此法对筛窦炎和全鼻窦炎者效果较佳。亦可辅以物理疗法。特应性体质者可结合抗变态反应疗法。对患慢性上颌窦炎的较大儿童，亦可考虑采用上颌窦穿刺冲洗去，冲洗毕后可向窦腔内注入抗生素溶液。疾病治疗考虑到大部分慢性上颌窦炎患儿可能与局部免疫缺陷有关，故亦可向窦腔内注入0.2%—0.5%左旋咪唑和抗生素的混合液。儿童鼻窦炎经适当治疗后大多可以康复，一般不采取手术治疗由于鼻涕常常粘稠，可用一些使鼻涕稀化的药物，如仙璐贝淘金娘油等。在经过反复治疗症状改善不满意后，或者经过鼻腔检查及鼻窦CT检查发现鼻腔内有鼻息肉且严重影响鼻子通气的情况下，可以考虑进行鼻窦手术。有一些孩子因为鼻腔内结构异常引起鼻窦炎的眶内或颅内的并