1卒中后认知障碍初探

卒中后认知障碍初探目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的诊断卒中后认知障碍概念•卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中这一临床事件发生以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性•根据认知障碍的严重程度，可分为PSCINDPSD卒中后认知障碍非痴呆卒中后痴呆卒中后认知障碍管理专家共识PSCIPSCI非痴呆（Post-strokecognitiveimpairmentnodementia，PSCI-ND）、卒中后痴呆（Poststrokedementia，PSD）与血管性认知障碍（VCI）概念的比较卒中后认知障碍管理专家共识VCIADPSCI特指卒中事件后出现的认知障碍，是VCI的一种亚型VCIND:非痴呆性血管性认知障碍VaD:血管性痴呆MD：混合型痴呆AD：阿尔茨海默病VCI：血管性认知障碍目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的诊断分类病理多发梗死型皮质、白质/基底节梗死中等-大管径动脉（动脉粥样硬化）、心源性脑小血管病中心区白质和皮质下结构多发腔隙梗死(腔隙状态)、深部白质广泛缺血病变关键部位皮质或皮质下单个关键部位，关键动脉闭塞小到中等梗死（丘脑、前额叶白质、尾状核头部、内囊前肢/膝部、角回、额扣带皮质、内侧颞叶、海马）出血性脑血管病脑实质出血、蛛网膜下腔出血等混合性及其他以上类型的混合(如关键部位梗死伴有腔隙状态)伴发其他类型认知障碍,e.g.ADPSCI的异质性—与卒中类型相关•经典PSCI•以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉和视觉缺损，失语，其他皮质高级功能损害）为主。•大脑中动脉区以失语和忽略为主，大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主，后循环区则以遗忘、失算和失认为主。•大血管、心源性多发梗死型多发梗死性认知功能障碍•多发梗死性（MID）认知功能障碍指多腔隙，多灶性栓塞和/或栓塞性梗死，或两者共同引发•认知功能障碍随着卒中的累积发生呈渐进性的发展，大多数患者认知功能可出现阶梯样进展程度时间卒中认知障碍多区域性梗死认知功能障碍病程示意图RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.多发梗死性临床表现•有些患者初期甚至认知能力下降之前可表现为步态异常、排尿障碍，常见偏侧感觉运动异常RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.多发梗死性•这些与认知功能障碍相关的现象提示梗死是由大动脉闭合所致•患者同时可存在失用、失认和假性延髓综合征•认知损害呈斑片状初期/认知能力下降之前步态异常排尿障碍•尿频•失禁等认知能力下降之后偏侧感觉运动异常•偏瘫•痉挛•视野损失•不对称性深度腱反射•巴彬斯基反射等注：Babinski反射（巴彬斯基反射）影像学特征•患者可出现斑片状区域CBF低灌注（双侧MCA灌注区域尤甚），与CT或MRI的缺血病灶相对应。这些缺血区域经常表现为丘脑、额叶、颞叶皮层周围区域的双侧受累甚至接近侧裂RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.HoffmannM,etal.ActaNeurolScand.2009Sep;120(3):161-9.多发梗死性CBF：脑血流量脑分区图•以重要功能脑区的单发或多发小梗死为特点，如丘脑、额叶-扣带回皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、尾状核和角回的梗死，临床表现与损伤的功能区有关。•可为大血管受累，也可为小血管受累。关键部位型梗死部位与认知功能的关系•多模态MRI能够精确定位病灶，以便更好了解PSCI谱，一项分析卒中病变部位与认知功能相关性研究发现，不同部位梗死认知功能障碍表现不同执行功能障碍视觉处理障碍失语、杰斯特曼综合征病觉缺失、偏侧忽略、失语记忆、情绪障碍前额叶左半球右半球海马边缘枕颞叶其他梗死部位认知功能障碍RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.HoffmannM,etal.ActaNeurolScand.2009Sep;120(3):161-9.计算障碍、失用、分离综合征关键部位型优势角回梗死•优势角回区域梗死可引起杰斯特曼综合征，其四个典型症状：–手指失认–左右不分–计算障碍–书写困难？RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.优势角回注：杰斯特曼综合症属于神经系统疾病感知障碍中失认障碍的一种临床表现额眶、扣带梗死RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.额眶、扣带额眶病灶使患者•失去自控，易冲动，反社会，不当性行为•行为障碍是病灶位于额极、胼缘动脉的最明显表现内侧的前扣带回梗死•主动性丧失，患者表现为缺乏积极性，冷漠，被动，惰性双侧内颞-枕叶梗死•椎基底动脉闭合导致双侧海马损伤引起严重的记忆障碍•记忆障碍是大脑后动脉区域梗死的特征之一RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.双侧内颞、枕叶丘脑梗死•正中动脉区域单侧或双侧的梗死可导致行为障碍相关的遗忘症（丘脑性痴呆）RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.丘脑初期意识不清或波动性变化是该类患者的一个特点丘脑性遗忘症•丘脑性遗忘症的主要特点主要有顺行性遗忘与逆行性遗忘（近期记忆的保持障碍和近期及远期记忆的回忆障碍）回忆障碍保持障碍近期记忆远期记忆丘脑性遗忘症特点RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.丘脑其他皮质下关键部位梗死•优势半球尾状核前端梗死是因侧豆纹动脉阻塞引起。优势半球苍白球梗死可表现为急性认知、行为的改变RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.尾状核头部腔隙状态广泛白质病变•以皮质下为主要病变部位以小血管受累为主要病因神经心理损害以执行功能障碍、思维迟滞和抑郁焦虑等情感障碍为特征脑小血管病影像学特征MRI的标志性改变2015中国脑小血管病诊治共识脑小血管病皮质下梗死腔隙血管周围间隙白质高型号脑萎缩微出血CSVD的影像学表现microbleeding脑小血管病腔隙性梗死•腔隙性梗死通常与慢性缺血性白质损伤相关。主要发病部位放射冠、基底节、丘脑和脑桥基底部RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.脑桥基底节脑小血管病临床表现与认知功能•小动脉闭塞（腔梗部位）所引起的基地神经节与内囊腔梗数量与认知功能障碍和多灶性感觉运动症状相关RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.感觉运动症状•僵直•痉挛•假性球麻痹•轻偏瘫•步态障碍认知功能的改变•信息处理缓慢•记忆力减退•注意力不集中行为改变•淡漠•无动性缄默脑小血管病脑出血•一般的神经影像学很容易辨别关键部位的大量脑出血，但微出血只能通过恰当的MRI技术检测，比如梯度回波或者T2加权序列•微出血的部位和数量可引起相关的执行功能障碍脑出血RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.ColletiJuniorJ.etal.RevBrasTerIntensiva.2015Oct-Dec;27(4):412-5.脑微出血SWI影像脑出血•认知障碍与实质出血的部位和血肿大小相关•蛛网膜下腔出血可导致血管痉挛后脑梗死、脑脊液引流障碍致脑积水等均可发生认知障碍RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.ColletiJuniorJ.etal.RevBrasTerIntensiva.2015Oct-Dec;27(4):412-5.脑出血CT影像右侧：脑囊肿左侧：脑出血伴脑中线移位脑出血AD混合型目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的诊断PSD的诊断基于基线的认知功能的减退≥2个认知域受损严重程度影响到日常生活能力PSD的诊断28痴呆诊断必须依据认知测验，至少评估4项认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损卒中后认知障碍管理专家共识PS-MCI的诊断PS-MCI的诊断•基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损•工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动/感觉症状PS-MCI认知测验•至少应评估4个认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力29卒中后认知障碍管理专家共识小结•PSCI的发病率高，严重影响卒中患者的预后和生活质量，是当前国际卒中研究和干预的热点•PSCI具有较大的异质性，结合临床表现和影像学特征有助于PSCI的诊断与鉴别诊断Thankyou!