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编号：专业技术人员技术档案姓名：专业：级别:类别：技术职务：阆中名城医院临床□医技□护理□中医□药学□公卫□建档日期：年月填写说明1、本表主要供本院专业技术人员建立专业技术档案使用；2、本表必须用黑色钢笔或者黑色油性笔填写；3、建档时间为到本单位工作并转正的时间；4、学历栏一律按最高学历填写（包括自考、成教等形式获得的学历均可）；5、取得医师资格证书和执业证书时间以证书上标注的发证时间为准；6、专业技术职务晋升情况从初级（师/士）开始填写；7、其它资格证书取得情况主要填写与本专业工作相关的证书；8、工作经历指从毕业后参加工作开始计算，包括工作满三个月以上的所有工作单位。9、个人学习经历从医学相关专业的初始学历开始填写；进修只包括一月以上脱产进修，参加学术会议等不算在此类。表1基本情况姓名性别民族出生年月籍贯政治面貌最高学历专业毕业学校参加工作时间职务现住地址健康状况身份证号码联系电话医师资格证书编码取得时间医师执业证书编码取得时间专业技术职称晋升情况批准时间技术职称批准机关表2其它资格证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等）序号证书名称证书编号取得时间备注表3工作经历起止时间单位技术职务技术职务受聘时间专业注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。表4学习培训情况起止时间学习方式学习内容主办（进修）单位注：学习方式包括参加省级以上的讲座、学习班、培训班及外出进修。表5发表论文、专著情况发表时间发表论文或专著题目期刊名称获奖情况注：发表的论文、专著，为第一作者。表6科研情况立项时间科研名称完成情况备注第一年第二年第三年注：由科研立项者填写。表7开展新技术情况开展时间新技术名称完成情况备注第一年第二年第三年第四年第五年注：由新技术开展者填写表8培训考试、考核情况时间培训考试、考核内容方式结果备注接上页时间培训考试、考核内容方式结果备注注：指医师定期考核、三基考核、住院医师规范化培训等各项内容。表9各种医疗活动记录时间活动记录备注注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动，不含单位自行组织的。表10医疗安全行为记录时间事件性质情况摘要注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、差错、事故、表扬等。表11奖惩情况时间受过何种奖励、表彰或处罚奖励或处罚单位注：指院级以上的奖励、表彰或处罚。表12专业学会任职情况时间学会名称任职情况表13继续教育学分获得情况年度完成情况验证结果备注Ⅰ类学分Ⅱ类学分Ⅲ类学分合计表14应用医疗技术权限记录时间权限名称权限内容权限资格备注授予除去注：含分级麻醉、分级手术授权。执业医师资格证书复印件:执业医师执业证书复印件:专业技术职称证书复印件:其它证书复印件: