2017心血管疾病诊治新进展

2017年心血管疾病诊治新进展内科目录content2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点2016年ACC/AHA冠心病双联抗血小板指南更新要点2016ACC年会最新学术传递HOPE-3心血管疾病治疗与预防的新希望01020304一、2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点（一）新指南首次提出建立质量控制体系1.回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量2.回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量3.引入风险调控措施4.对复杂病例进行同行评议5.随机抽取病例做回顾分析推荐用于PCI或CABG患者的最新的EuroSCOREII和SYNTAXII危险评分系统（二）评分标准评估危险的变量数验证结果推荐类型及证据水平临床因素(项)冠状动脉造影因素(项)CABGPCI短期（院内或30d内）EuroSCOREII180院内病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手术病死率IIIBIIIC中、远期SYNTAX0111年MACCE风险IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推荐推荐级别降低推荐级别升高新增推荐中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件血运重建策略选择（三）稳定性冠心病1.病变直径狭窄≥90%，可直接干预2.当病变直径狭窄90%,建议仅对有相应缺血证据或血流储备分数≤0.8的病变进行干预3.前降支近端病变的单支病变和双支病变PCI的证据级别由IIaB上升为IA和IB4.SYNTAX评分≤22分的三支病变，PCI的推荐等级由IIaB上升为I,B5.左主干和三支病变的适应症推荐纳入到统一的SYNTAX评分标准SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高冠心病程度（解剖/功能）类别等级针对预后左主干直径狭窄＞50%aIA前降支近段直径狭窄＞70%aIA二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a，且左心室功能受损（LVEF＜40%）aIA大面积缺血（缺血面积＞左心室10%）IB单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%aIC针对症状任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG类别等级类别等级无前降支近段病变的单或双支病变ICIIbC存在前降支近段病变的单支病变IAIA存在前降支近段病变的双支病变ICIB左主干病变SYNTAX评分≤22分IBIBSYNTAX评分22~32分IIaBIBSYNTAX评分32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分≤22分IBIASYNTAX评分22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAXII（IIa，B）评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄≥90%时。可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。a冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值PCI推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20非ST段抬高ACS（四）推荐类别等级极高危患者，包括：①血流动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2h）IC高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）IA中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60ml/min/1.73m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分GRACE评分140分；⑧无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（＜72h）IA低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略IA根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略ICeGFR：估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（非ST段抬高ACS）极高危建议立即转运至PCI中心行紧急PCI高危建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI中危建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI低危考虑转运行PCI或药物保守治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20危险评分系统更新特点及原因更新评分更新原因和评分特点EuroSCOREII评分由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通过18项临床特点评估院内病死率SYNTAX评分根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用SYNTAXII评分在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20STEMI：继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。推荐类别等级对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90minIA对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院IB根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间120minIIbB中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗基于我国国情，推荐无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓如预计FMC至PCI的时间延迟120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗（I，A）早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件推荐成功溶栓后行常规PCI，溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加溶栓后PCI推荐类别等级建议所有患者溶栓后24h内送至PCI中心IA建议溶栓成功24h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后60minST段下降＜50%或仍有胸痛）行急诊补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影IIaAPCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐类别等级多支病变STEMI患者在血流动力学稳定情况下•择期完成非IRA的PCIIIaB•可考虑非IRA的PCI，可与直接PCI同时完成IIbB新推荐中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉新指南的重要更新•优化早期危险评分系统•血运重建强调尽早，注重国情•新增PCI术中操作和并发症处理的推荐•抗栓治疗：•抗血小板优选替格瑞洛•抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升•细化PCI术后随访内容手术入路：优选桡动脉径路•股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径路（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I，A）。•特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，推荐IVUS、FFR或OCT辅助技术特点推荐IVUS•通常用于造影结果不明确、或不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。•对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变（包括左主干、钙化及分叉病变等），可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。•对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率•采用IVUS指导有助于查明支架失败原因（IIa,C）•对选择性的患者（无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等），推荐IVUS指导的优化支架置入（IIa,B）FFR能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一定的指导意义•对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%-90%的病变行FFR评估（I，A）•对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI（IIa,B）OCTOCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确•OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因（IIa,C）•对选择性患者，OCT可优化支架置入（IIb,C）中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20IVUS：血管内超声；FFR：血流储备分数；OCT：光学相干断层成像支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DES指南推荐以下患者优选新一代DES推荐类别等级临床情况NSTE-ACSIA