28中国成人血脂异常防治指南

中国成人血脂异常防治指南（一）引言心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因血清总胆固醇(totalcholesterol，TC)或低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一对血脂异常的防治必须及早给予重视。高血脂危害严重血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和类脂如磷脂等的总称。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein，ap)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。血脂检测及临床意义1．总胆固醇(TC)：TC是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和。2．甘油三酯(TG)：临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。4．低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。血脂异常引起动脉粥样硬化的机制高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。LDL是致动脉粥样硬化的基本因素动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。“坏”胆固醇(LDL-C)危害人体的三个步骤第一步：“钻入”血管壁高血压、糖尿病、吸烟等因素会使血管内膜破损血液中“坏”胆固醇(LDL-C)增多时，通过破损的血管内膜“钻入”血管壁，在血管壁中沉积下来第二步：沉积成斑块血脂异常分类分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高Ⅱa高甘油三酯血症增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V低高密度脂蛋白血症降低血脂异常的检出与心血管病整体危险评估一、血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL-C和TG测定对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。血脂检查的重点对象:(1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。我国人群的血脂合适水平分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围＜5.18mmol/L(200mg/dl)＜3.37mmol/L(130mg/dl)≥l.04mmol/L(40mg/dl)＜1.70mmol/L(150mg/dl)边缘升高5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl)3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl)升高≥6.22mmol/L(240mg/dl)≥4.14mmol/L(160mg/dl)≥1.55mmol/L(60mg/dl)≥2.26mmol/L(200mg/dl)降低＜1.04mmol/L(40mg/dl)三、心血管病综合危险的评价患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提血脂异常危险分层方案危险分层TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或LDL-C3.37-4.12mmol/L(130-159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征高血压:吸烟:低HDL-C:超重和肥胖：早发缺血性心血管病家族史：年龄:其他危险因素是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，本指南将高血压单列，等同于任何其他3项危险因素的集合对我国人群的心血管病致病相对危险仅次于高血压HDL-C是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”。当个体的HDL-C水平≥155mmol/L(6Omg/dl)时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。BMI≥24kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁以前曾发生缺血性心血管病者男性≥45岁，女性≥55岁冠心病和冠心病等危症冠心病:急性冠状动脉综合征稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症:(1)有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化(2)糖尿病(3)有多种危险因素血脂异常的治疗血脂异常的治疗原则危险评估心血管危险因素血脂水平决定治疗措施确定目标值达标↓↓血脂异常的干预措施-治疗性生活方式改变(TLC)-药物治疗-达标血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞120(3.11)极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMLDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症10年危险性10－15％)LDL-C＜130(3.37)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.37)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.22)TC＞270(6.99)TC＞240(6.22)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级血清TG的理想水平是1.70mmol/L(l50mg/dl),HDL-C≥l.04mmol/L(40mgdl)轻、中度TG升高[2.26～5.63mmog/L(200～500mg/dl)]，LDL-C达标仍为主要目标，重度高甘油三酯血症[≥5.65mmol/L(500mg/dl)]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。治疗性生活方式改变(TLC)主要内容1．减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2．选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。3．减轻体重。4．增加有规律的体力活动。5．采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。高脂血症患者膳食评价项目评分1．您近1周吃肉是否＜75g/d：O＝否，1＝是2．您吃肉种类：0＝瘦肉，1＝肥瘦肉，2＝肥肉，3＝内脏3．您近1周吃蛋数量：1＝0-3个/周，2＝4-7个/周，3＝7个以上/周4．您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：0＝未吃，1＝1-4次/周，2＝5-7次/周，3＝7次以上/周5．您近1周吃奶油糕点的次数:0＝未吃，1＝1-4次/周，2＝5-7次/周评分总和□□□□□□□注:按实际情况在□里填数“0或1”，总分＜3为合格；总分3～5为轻度膳食不良；总分＞6为严重膳食不良血脂异常的药物治疗他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸(一)他汀类他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30％～40％现有他汀类药物降低LDT-C水平30％～40％所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL－C降低阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10＃404020～4040～805～1039313435～4125～3539～45注:＃从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL－C水平约降低6％国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次/d。可使TC降低23％，LDL-C降低28.5％，TG降低36.5％，HDL-C升高19.6％。临床应用注意事项及安全性评价：大多数人对他汀类药物的耐受性良好有0.5～2.0％的病例发生肝脏转氨酶升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落.当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶(ALT、AST)和CK，治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高(少于3×ULN)并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK升高常见。(二)贝特类贝特类药物：非诺贝特片剂0.1g,3次/d；微粒化胶囊0.2g,l次/d)苯扎贝特0.2g,3次/d；吉非贝齐0.6g，2次/d。贝特类药物平均可使TC降低6％～15％，LDL-C降低5～20%，TG降低20%～50%，HDL-C升高10%～20%。适应证:高甘油三酯血症以TG升高为主的混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症常见不良反应:消化不良、胆石症，肝脏血清酶升高肌病。绝对禁忌证:严重肾病和严重肝病(三)烟酸类烟酸缓释片常用量为1～2g，1次/d。一般临床上建议，开始用量为0.375～0.5g，睡前服用；4周后增量至lg/d，逐渐增至最大剂量2g/d。烟酸可使TC降低5％～20％，LDL-C降低5％～25％,TG降低20％～50％，HDL-C升高15％～35％。适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。烟酸的常见不良反应颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风),上消化道不适等。绝对禁忌证慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。(四)胆酸螯合剂常用的胆酸螯合剂考来烯胺(每日4～16g，分3次服用)