跟骨骨折

跟骨骨折跟骨解剖特点三突起、四面、一沟；骨质结构内、后、上致密，外、前、下稀疏；跟骨外翻，负重力线偏向外侧；载距突上翻（平均角度为27.7°），其上面为中关节面；载距突有坚强韧带附着，内侧和下方有踝管内结构经过；•Bolher角（跟骨结节关节角）：25°～40°；•Gissane角（跟骨交叉角）：120°～145°；•正常跟骨高/长比例固定＞1/2。跟骨骨折分类关节外骨折关节内骨折关节外骨折跟骨结节骨折跟骨前结节骨折载距突骨折跟骨体部骨折关节内骨折Essex－lopresti根据X线平片把骨折分为舌状骨折和关节压缩型骨折，并根据移位程度再分为Ⅰ～Ⅲ度。Sanders基于冠状位CT分型：Ⅰ型：所有无移位骨折Ⅱ型：二部分骨折Ⅲ型：三部分骨折Ⅳ型：骨折含有所有骨折线Burdeaux在Sanders分类的基础上，制定了一条通过后距下关节面外侧方的骨折线，形成潜在的5个骨折块区，再结合Essex－lopresti分类，将跟骨骨折分为：舌状骨折－关节内型舌状骨折－关节外型（又分内、外侧）压缩骨折－关节内型压缩骨折－关节外型（又分内、外侧）此种分类方法对选择手术入路较有帮助，尤其适用于内侧入路的选择。影像学检查X线检查应包括5种投照位置。侧位像：用来确定跟骨高度的丢失（Bolher角及Gissane角的角度改变）和后关节面的旋转；轴位像（Harris像）：用来确定跟骨结节的内翻位置和足跟的宽度;前后位像和斜位像：判断前突和跟骰关节是否受累；Broden位像：用来判断后关节面外形。CT检查斜冠状面、轴面检查CT三维重建X线检查：未能全面地将应力对后关节面造成的损伤表现出来；CT检查：对跟骨的高度和宽度、内翻－外翻对线描述不够，而且不能准确地反映出跟骨后关节面在矢状面的旋转。治疗治疗目标恢复距下关节后关节面的外形；恢复跟骨的高度，包括Bolher角和Gissane角角度改变的恢复；恢复跟骨的宽度；腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；恢复跟骨结节的外翻对线；复位跟骰关节。非手术治疗下列情况考虑非手术治疗：关节外跟骨骨折；骨折移位2mm以内的关节内骨折（SandersⅠ型）；有局部缺血性疾病或神经性疾病者；伴有全身慢性疾病者（如糖尿病）；老年病人（55岁以上），骨质疏松，不易牢固内固定；严重开放性骨折、局部软组织损伤较重及合并其他重要脏器损伤则为早期手术禁忌；SandersⅣ型骨折一般采用闭合方法治疗，也可早期复位后关节融合。非手术治疗的原则：减轻疼痛，控制肿胀和早期活动。非手术治疗的方法：手法复位、石膏固定、牵引、加压包扎、弹力绷带包扎、理疗等。手术治疗手术指征：SandersⅡ、Ⅲ型骨折；跟骨体部骨折移位明显，对足部生物力学影响较大者；SandersⅣ型骨折可行一期复位距下关节融合；手术治疗方法钢针撬拨复位：操作简单，创伤小，较手法复位质量为佳；关节融和术：一般适用于SandersⅣ型骨折，因为距下、跟骰及距舟关节在运动中为一整体，有人建议行三关节融合术；切开复位内固定：解剖复位，恢复关节面平整和正常足弓，但对严重粉碎塌陷骨折，常不能获得正确复位及牢固固定，且手术增加创伤，导致瘢痕形成，足部僵硬；外固定支架：适用于复杂的伴有软组织损伤的跟骨骨折；微创技术：大多数情况下，关节面的真正解剖复位并不有效，仍存在创伤后骨关节病的可能。有限的手术暴露可使术后伤口开裂和感染的可能性减小。David等认为对特定的骨折类型，包括移位性关节外骨折、二部分舌型骨折和二部分关节压缩型骨折，可以采用经皮复位和螺钉固定技术，由于创伤小，术后肿胀轻，关节周围瘢痕少，术后早期运动的耐受性高。尽管只有“接近解剖”重建关节面，距下关节运动几乎均可得到保存。手术时机切开复位手术可在病人伤后12～24小时内实施，但通常推迟10～14天，待肿胀消退到皮肤出现皱褶时再行手术。3周以后，切开复位会变得较为困难，但是至伤后4～5周也仍有可能复位。手术入路的选择外侧入路：跟骨外侧面和距下关节的后关节面暴露清楚，可以显露跟骰关节，外侧有足够的范围行钢板固定。但是不能直接判断内侧壁复位情况，仍存在足跟内翻的可能；内侧入路：可以显露载距突，但距下关节和跟骨外侧壁骨折难以获得复位，且内侧入路比外侧入路损伤神经血管束的可能性大。内外侧联合入路：该方法集合了内外侧入路的优点而减少了它们的缺点，但也增加了出现软组织并发症的危险。载距突在跟骨骨折内固定术中的作用内侧骨质致密坚固关节囊附着坚强韧带连接肌腱限制利用不易发生移位的载距突，作为“三点固定”的支撑点之一，可使塌陷的后关节面获得有效的支持固定。已知载距突的上翻角平均27.7°，因此在跟骨沟下的钢板螺钉孔钻孔时，应向内上约25°钻入，才能将螺钉固定在载距突上。载距突平均长约23.6mm，如果钢板的螺钉孔距大于10mm，位载距突中心孔两侧的两个螺钉钻入时，要作10°左右的向心性钻入。25°跟骨骨折并发症伤口皮肤坏死、感染术中注意保护软组织并保持全厚皮瓣至关重要；切口放置引流以防止形成术后血肿；伤口愈合前禁止吸烟；适当延长拆线时间，可保留至3周；围手术期常规应用抗生素。跟骨外侧壁突出，跟骨与腓骨间隙缩小；内固定物摩擦；手术后瘢痕。腓骨肌腱脱位、肌腱炎足痛神经炎、神经瘤；距下关节和跟骰关节创伤性关节炎；外伤时损伤足跟下脂肪垫；侧方撞击综合征；跟腱挛缩及足弓塌陷等导致的足部生物力学紊乱。