跟骨骨折的诊治进展

跟骨骨折的诊治进展重庆医科大学附属第一医院骨科张建发病情况全身骨折2％跗骨骨折60％损伤机制高处跌落伤：90％其他解剖4个小关节解剖内侧观:-subtentaculum:flexorhallucislongus-medialtubercle:abductorhallucisflexordigitoriumandplantafasica外侧观:-腓骨肌结节:腓骨长、短肌-外侧突:柘筋膜Anatomy:Bohler’s角:-正常为25-40degree-角度变小跟骨高度降低十字角（Gissane）:-正常为100degree-面对距骨外侧突诊断多发伤：98％闭合伤7％双侧跟骨骨折10％脊柱骨折26％患肢骨折骨筋膜室综合症：隐蔽诊断病史体检X-线：足正、位跟骨Harris位踝关节正侧位CT冠状位水平位分类X－线CT两种相结合关节内骨折分类分类－X线Essex-Lopresti(JBJS,33B:284,1951)关节外骨折:25%to30%前突跟骨结节内侧突支持拄体关节内骨折:70to75%舌形压缩(morefrequent)前突骨折跟骨结节骨折关节内骨折的机制高处跌落距骨外侧突关节内骨折初期骨折线前内骨折块后外骨折块继发骨折线舌形关节压缩型关节内骨折–舌形第二条骨折线从十字角开始向后Largefragment=portionofposteriorarticularfacet+tuberosity关节内骨折–压缩型第二条骨折线从十字角开始向后后方关节面骨折块从大结节分离Essex-Lopresti分类的缺点忽悠:后关节面在矢状面的骨折跟骨外侧面跟关节Sander’sCT分类(ClinOrthop290:87-95,1993)关节内骨TypeI–关节面骨折无移位(移位2mm).TypeII—2部分骨折TypeIII–3部分骨折TypeIV–4部分骨折决定预后、治疗CTScanofCalcaneus冠状位Sander’sClassificationJointdepression;TypeIIASander’sTypeIIBSander’sTypeIICSander’sTypeⅢ治疗150年来一直有争议目的：恢复跟骨高度、宽度恢复跟距关节、跟关节的解剖关系治疗非手术治疗手术治疗非手术治疗适应症无移位的微小移位的未波及距下关节的骨折存在局部及全身手术禁忌缺点严重骨折无法恢复足弓高度及跟关节、距下关节的解剖关系方法抬高固定冰敷加压包扎手术录象手术治疗1996Thordarson等比较关节内骨折发现：手术组术后功能评分为86.7非手术组功能评分为55.0手术组术后距下关节活动度20度非手术组距下关节活动度17度手术组术后疼痛率25%非手术组疼痛率为100%手术治疗的方法撬拔复位骨园针固定切开复位内固定外固定支架术关节融合术微创术撬拔复位骨园针固定适应症舌状骨折优点：方法简单创伤小花费少斯钉固定不牢，需要外固定外固定支架术适应症严重跟骨粉碎骨折骨折拌软组织损伤优点早期负重方法关节融合术适应症波及距下关节的严重粉碎性骨折优点早期形成骨性强直可较快恢复足的功能切开复位内固定手术适应症撬拔移位大的关节外骨折Zwipp最近研究认为：关节内骨折移位〈1mm关节外骨折致跟骨变宽、内外翻且保守治疗及撬拔复位无效手术前准备皱纹实验Patientwhoare-Younger-Female-havealightormoderateworkloadinvolvingthefoot-notreceivingWorkers’Compensationhavebetterprognosisofoperativetreatment手术禁忌症手术时机〈48小时10-14天后固定方法张力带钢板螺钉：H、Y、U型钢板2002年AO解剖型联锁钢板2003年钛钼钢板微创术及距下关节镜Gavlik认为：25.5%手术直视距下关节复位实际在关节镜下有移位。减小组织创伤---降低手术后并发症手术适应症：SanderⅡA、ⅡB型方法：小切口放入关节镜---撬拔---复位---经皮螺丝钉固定治疗方法总结SanderⅠ型、关节外较小移位骨折---非手术治疗SanderⅡA、ⅡB型---微创关节镜SanderⅡC型、Ⅲ型---切开复位内固定SanderⅣ型---外固定支架或关节融合术