血涂片镜检复核的临床价值

血涂片镜检复核的临床价值上海交通大学医学院附属瑞金医院王也飞上海交通大学医学院附属瑞金医院概要血细胞分析仪已成为国内各类医院临床血液常规检测最常用的设备，大量的用于各实验室。但由于技术条件的限制，无论是高端五分类还是普通的三分类血液分析仪，都只能归类为筛选仪器。上海交通大学医学院附属瑞金医院概要全自动血细胞分析仪都设置有复杂的报警系统，对异常或可疑检测结果进行标记，提示操作人员进行必要的手工复检，以避免错误结果或异常细胞的漏检。为疾病的诊断、治疗、预后提供了更多的参考依据。上海交通大学医学院附属瑞金医院概要国际血液学专家组推荐了41条自动CBC和DC的复检标准。国内“XE-2100血细胞分析仪复检协作组”和“贝克曼-库尔特血细胞分析仪复检协作组”根据推荐的这41条复检规则，分别对3594份和3600份血标本进行详细分析研究后，于2008年7月分别发表了适合于中国人群应用的两类血细胞分析仪血涂片复检规则。上海交通大学医学院附属瑞金医院概要仪器是通过对细胞的形态而不是对细胞的性质进行RBC、WBC、PLT判断和分类的。而仪器对异常细胞的检测范围是很有限的。即使是精确性很高的五分类仪器，也只能分辨WBC的中性、淋巴、单核、嗜酸、嗜碱性细胞。仪器对异型淋巴细胞的辩认尚不够准确，显示出较高的假阳性和假阴性；而仪器无法区分杆状核与分叶核，且无法识别中毒颗粒和空泡变性，又导致较多核左移标本的漏检；虽然能分析出原始和幼稚细胞，且能对异常细胞作出提示，但结果相当粗糙。仪器对其他的血细胞异常结构和血液寄生虫等亦是无法识别的。上海交通大学医学院附属瑞金医院概要因此，即使使用五分类仪器，也仅仅作为全血细胞分析的一种过筛手段，血片检查仍占重要地位。如果使用不配套的试剂导致直方图不典型或对报警掌握不够，就会忽视血涂片造成漏检甚至误检。在基层医院的工作中，血液分析筛查加手工形态学复查结合临床病史体征是诊断血液病的主要依据。上海交通大学医学院附属瑞金医院未进行血涂片复检造成的后果漏诊：白血病、传单、寄生虫感染等误诊：贫血、血小板减少性紫癜、白血病丢失部分重要病理改变的信息上海交通大学医学院附属瑞金医院血液细胞形态学检查的内容细胞数量的验证白细胞数量血小板数量白细胞分类计数和形态观察白细胞分类计数粒细胞核象：核左移、核右移中毒性改变：中毒性颗粒、空泡变性、核固缩、核溶解原始、幼稚细胞异型淋巴细胞其他红细胞形态大小形状血红蛋白含量细胞内包涵体红细胞异形性血小板形态大小血小板聚集血小板数量评估其他病理成分寄生虫细菌上海交通大学医学院附属瑞金医院RBCRBC与Hb或HCT不协调；RBC过多或过少；MCV，MCH，MCHC明显异常。RBC直方图非正态分布；有双峰、多峰；均值偏高。均应作血片镜检，观察RBC形态、大小。看是否符合仪器检测结果和贫血的结论。上海交通大学医学院附属瑞金医院RBC形态异常贫血血涂片染色镜检RBC有其特征性改变，可提供鉴别诊断依据，虽然现代仪器能提供各种数据，但对一些贫血的鉴别诊断只能通过血涂片检查确定其形态学异常。特别重要的是血涂片染色镜检可检出细胞的形状变异和RBC的包涵体，如：Howell-Jolly小体(细胞核碎片)、嗜碱性点彩RBC、Cobot环等。对贫血标本，应观察红细胞形态、大小及其异常情况（如球形、靶形、镰形、泪滴形、嗜碱性、裂红细胞等），都需要从涂片红细胞、血红蛋白含量的高低加以认证。上海交通大学医学院附属瑞金医院球形细胞椭圆形细胞-遗传性椭圆形细胞增多症(血涂片染色镜检可见大量椭圆形RBC、少量卵圆形RBC)-缺铁性贫血-骨髓纤维化-巨幼细胞性贫血-镰状细胞性贫血-正常(10%)-镜检见球形RBC的存在虽然没有诊断特异性，但是，在检出球形RBC的患者中，医生通过综合考虑临床特点和直接抗人球蛋白结果，一般会提示正确性诊断。-遗传性球形细胞增多症-获得性溶血(如AIHA)-理化损伤上海交通大学医学院附属瑞金医院口形红细胞靶形红细胞镰刀状红细胞泪滴形红细胞肝病，地中海贫血，脾切除术后，HbC病，缺铁上海交通大学医学院附属瑞金医院•刺状红细胞•不规则,长尖针状•中央淡染区消失•主要见于先天性β脂蛋白缺乏症，肝脏疾病Acanthocytes(Spurcells)Echinocytes(BurrCells)•棘形细胞•规则,短细钉状,•多人为因素造成(如pH值增高、接触玻璃或血液储存)，•亦见于也可见于长跑时轻度溶血性贫血以及低磷血症、低镁血症、尿毒症和丙酮酸激酶缺乏上海交通大学医学院附属瑞金医院微血管病性溶血性贫血中(血涂片特征是小球形高色素RBC，大量RBC碎片)氧化剂损害诱导的急性溶血中(如蚕豆病即G6PD缺乏症)特别重要，血涂片染色镜检可出现特征的角化RBC或“咬伤”RBC，“水泡状”RBC和不规则收缩RBC。上海交通大学医学院附属瑞金医院裂红细胞（红细胞碎片）提示溶血-巨幼细胞性贫血-严重烧伤-外伤性溶血-微血管病性溶血性贫血DIC,TTP,HUS(血涂片染色镜检可见大量RBC碎片，盔形RBC、毛刺状态及嗜多色RBC)上海交通大学医学院附属瑞金医院缗钱状和红细胞凝集缗钱状红细胞副蛋白血症RBC凝集上海交通大学医学院附属瑞金医院见于:-脾切除术后-溶血性贫血-巨幼细胞性贫血Cabot环HowellJolly小体嗜碱性点彩红细胞嗜多色性红细胞上海交通大学医学院附属瑞金医院病例1患者，因发热、血小板减少就诊患者血常规检查结果上海交通大学医学院附属瑞金医院疟原虫在XE2100散点图上出现的位置和疟原虫-XE-2100是根据侧向角散射光强度和侧向荧光强度进行白细胞分类计数。-疟色素是疟原虫侵入血细胞消化血红蛋白后的终产物，它是一种双折光晶体，当疟原虫裂殖体破裂，疟色素从感染的血细胞中释放出来时，继而被宿主白细胞所吞噬。-因此吞噬了疟色素的部分中性粒细胞的侧向角散射光强度改变，而被显示在EOS的散点图区域内。因而出现EOS与中性粒细胞间的间距变小的散点图形。上海交通大学医学院附属瑞金医院当未知病例审核报告时，应注意浏览XE-2100散点图，如果见到嗜酸性粒细胞散点图位置有变异，应观察血涂片。根据血细胞分析仪散点图特征，不能确认有疟原虫感染，仅可用于过筛，也不能确认疟原虫类别。上海交通大学医学院附属瑞金医院本例仅有血小板减低问题，未出现任何报警信息。而此病例临床医生并未提出进行疟原虫检查要求。如不复片检查，非常容易漏掉。上海交通大学医学院附属瑞金医院病例2某患有小细胞低色素贫血的患者。血常规检查：WBC系统正常，Hb:96g/L，RBC:4.52x1012/L,PLT:450x109／L。人工镜检复查：Hb:95g/L，RBC:4.86x1012／L，PLT:218x109／L。仪器检测结果出结果PLT增高，而人工显微镜复查则PLT正常。说明该患者小红细胞的增加，致使仪器检测PLT假性增高。因计数仪对血细胞体积的识别、分类是按其大小有明显的界限的。(如RBC在25fL～250fL、PLT:2fL～30fL)。小细胞贫血和溶血性贫血的患者血液中的红细胞或溶解不完全的细胞碎片都可小于25fL。就可能被仪器误认为PLT，使PLT计数假性增高。血小板病患者的血小板体积大小差别悬殊，大于25fL的PLT也可能被误认为是RBC使PLT计数减少，RBC计数增多。上海交通大学医学院附属瑞金医院单核细胞（Mono）中性粒细胞（Neut）嗜酸粒细胞（Eos）淋巴细胞（Lym）白细胞计数及分类WBC嗜碱粒细胞（Baso）上海交通大学医学院附属瑞金医院在白细胞计数时，如果用全自动血细胞分析仪测定，要加溶血剂将红细胞溶解，但溶血剂对白细胞计数、形态都有一定的影响，只是影响的程度不同。如果通过血涂片观察白细胞的分布密度，来估计白细胞值是否准确，还可排除非增生性白血病的漏检。另外对红系恶性增生的病人因为其血液中含有既抗酸又抗碱的HbF,溶血剂不能溶解破坏，因此很容易在白细胞中计数，所以不管白细胞计数高低或有无提示细胞异常，都应仔细观察一下血涂片。上海交通大学医学院附属瑞金医院WBC增多、减小或形态异常当出现不能解释的WBC增多或减少，淋巴细胞增多或单核细胞增多时，必须作血涂片检查，通过血涂片镜检除可观察形态有无异常外，还可观察中性粒细胞毒性样变(中毒颗粒)、空泡样变、杜勒氏体、疟原虫、黑热病原虫及有无变异淋巴细胞等异常情况，还有可能是再生障碍性贫血、急性白血病、毛细胞性白血病或非造血系统恶性细胞在骨髓中浸润等，为临床提示可能的诊断和诊断范围，并提示是否有必要作进一步检查。上海交通大学医学院附属瑞金医院白细胞增高血栓前状态、出血相关性疾病（如脑出血、肝硬化、消化道出血等），包括试验前标本留取，血液标本静脉穿刺困难混入组织液、抗凝效果不好造成血小板肉眼不见的凝集，导致血细胞分析仪白细胞参数假性增高，血小板参数假性降低；可能的病理性原因包括：（1）急性感染：特别是化脓性球菌（金葡菌、溶血性链球菌等）为最常见的原因，但在极重度感染时，白细胞总数不但不升高反而减低。（2）急性组织损伤：手术后急性心肌梗塞。（3）恶性肿瘤及白血病：急性、慢性白血病，尤以慢性白血病增高最多。各种恶性肿瘤的晚期，如肝癌、胃癌等。（4）其它：骨髓纤维化、真性红细胞增多症、尿毒症、酸中毒、某些药物中毒、烧伤等。上海交通大学医学院附属瑞金医院核左移外周血中性杆状粒细胞增高，并可见晚幼粒细胞、中幼粒细胞甚至早幼粒细胞时称为中性粒细胞核左移。重度核左移又称为类白血病反应，此时中性粒细胞常伴有明显的中毒性病理改变。中性粒细胞核左移常见于急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血等。骨髓增生异常综合征（MDS）患者外周血可见原始、幼稚粒细胞，并出现病态造血，如中性粒细胞核分叶不良等。上海交通大学医学院附属瑞金医院Dohle小体主要见于严重细菌感染、败血症等。上海交通大学医学院附属瑞金医院假性佩尔格尔-休特（Pelger-Huët）畸形骨髓增生异常综合征（MDS）、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化及接受某些药物治疗后，患者的中性粒细胞可出现类似Pelger-Huët畸形的形态改变，称为获得性或假性Pelger-Huët畸形上海交通大学医学院附属瑞金医院中毒颗粒和空泡变性中毒颗粒常见于严重的化脓菌感染及大面积烧伤等患者中。空泡形成最常见于严重感染特别是败血症中。家族性中性粒细胞空泡形成（Jordan’s异常）是一种常染色体隐性遗传疾病。患者在无任何感染情况下，其中性粒细胞胞质中持续存在多数空泡，单核细胞甚至淋巴细胞胞质中也可见空泡上海交通大学医学院附属瑞金医院核右移核右移常伴有白细胞总数减低和中性粒细胞胞体增大，常见于巨幼细胞性贫血及恶性贫血等。在应用某些抗核酸代谢药物及炎症恢复期等也可见核右移现象。上海交通大学医学院附属瑞金医院核变性核变性主要包括核固缩、核溶解和核破碎等改变。常见于严重感染上海交通大学医学院附属瑞金医院急性白血病AuerRodsAMLALLvs.异形淋巴细胞上海交通大学医学院附属瑞金医院慢性白血病CMLWBC显著增高，（100～300）×109/L，高者可达1000×109/L，粒系细胞百分率明显增高，以中幼粒以下各阶段粒细胞为主，常伴嗜碱性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞增多，单核细胞也可增多；增生的粒细胞形态可类似正常，但易见退行性变、核变性及胞核与胞质发育不平行及假性Pelger-Huët畸形等形态学改变；血片可见幼红细胞；PLT可明显增高，甚至可达1000×109/L。血小板体积大小不均，可见巨大血小板、畸形血小板和小巨核细胞。NAP活性降低/阴性上海交通大学医学院附属瑞金医院慢性白血病CNLWBC持续增高，多＞30×109/L或更高；白细胞分类可见中性分叶粒细胞百分率明显增高，常可达90%以上；杆状核粒细胞仅轻度增高，幼稚粒细胞少见或不见；嗜酸及嗜碱粒细胞百分率正常；中性粒细胞可见核分叶过多、胞质中出现空泡、中毒颗粒等形态学改变；PLT一般正常。NAP活性增高上海交通大学医学院附属瑞金医院CLLWBC增高，常为30～100×109/L；淋巴细胞持续增高，≥5×109/L；血涂片可见以分化较好的