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氯丙嗪的中枢药理作用、作用机制、临床用途与不良反应丙咪嗪、碳酸锂的作用机制、临床用途和不良反应精神失常病机、分类了解掌握熟悉精神失常多种原因精神分裂症:抗精神病药抑郁症:抗抑郁药焦虑症:抗焦虑药躁狂症:抗躁狂药精神+行为障碍最常见对应药物位于世界前10致残主要疾病中：•抑郁症•精神分裂症(中国WHO精神卫生高层研讨会1999)以思维情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。精神分裂症：“言行不一”Ⅰ型Ⅱ型阳性症状为主（幻觉、妄想）阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）第一节精神分裂症及抗精神病药•精神分裂症病机对应抗精神病药5-HT-D2-5-HT、D2-脑内多巴胺D2↑5-HT↑～是中脑边缘系统DA功能亢进。目前高效价抗精神病药均是DA受体拮抗剂！☆1.黑质-纹状体锥体外系运动2.中脑-边缘系统情绪反应3.中脑-皮层系统思维推理4.下丘脑-垂体H分泌、体温调节CTZ呕吐反应﹡脑内4条多巴胺能神经通路及主要功能（含DA占全脑70％以上）I型精神分裂症机理:皮质和边缘P-内分泌紊乱机理:下丘脑-锥体外系机理:黑质-纹状体-Ｄ少:帕金森Ｄ多:多动症抗精神病药副作用治疗作用抗精神病药分类吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类其他泰尔登氟哌啶醇五氟利多氯丙嗪奋乃静硫利达嗪氯丙嗪（冬眠灵wintermin）中枢:D2-外周:α-M-H1、5-HT-p.o,im.po剂给药个体化～易过BBB,主要肝代谢、肾排泄★氯丙嗪阻断受体种类及作用H1：镇静、体重增加DA（D2D1）：抗精神病M：抗胆碱作用：低血压、镇静5-HT：潜在抗精神病药理作用一、CNS“５”二、植物神经S“２”三、内分泌S“１”＋＋一、CNS抗精神病、镇吐、调节体温、强化中枢抑制药、安定.（1）抗精神病（安神作用）:中枢:D1D2-，M-，NA-，5HT-中脑边缘系、皮质通路D2-治疗：I型精神分裂症正常人：情绪安定,感情淡漠(2)镇吐:D2-作用强！！各种原因引起的呕吐(除晕动症外)小剂量：抑制CTZ大剂量：直接抑制呕吐中枢前庭失调引起(3)体温调节（随环境温度变化）:机理:直接抑制下丘脑体温调节中枢程度:随环境温度变化正常上、下方式:抑制产热增加散热临床:人工冬眠（＋哌替啶，异丙嗪）低温麻醉体温调节失灵（4）↑中枢抑制药的作用（5）安定:α1-H1-二、植物神经S(1)α-:BP↓、AD翻转等(2)M-:大剂量口干,便秘,视力模糊,心悸等三、内分泌S下丘脑-垂体通路D2–催乳素↑：乳房肿大、溢乳女性激素↓：月经紊乱、排卵延迟生长激素↓：生长迟缓（治疗巨人症）促肾上腺皮质激素↓：糖皮质激素↓临床用途1.治疗精神病I型分裂、躁狂症、焦虑(小剂量)2.止吐、顽固性呃逆肿瘤、放射病、药物引起的呕吐对晕动呕吐无效3.人工冬眠低温麻醉长期－终身急性效果好2型加重病情洋地黄、吗啡、四环素尿毒症、恶性肿瘤晕动：抗组胺药、东莨菪＋哌替啶，异丙嗪与等+冰袋、冰浴物理降温冬眠深睡状态体温、代谢、耗氧量↓、器官活动、传出N、中枢N反应↓对缺氧耐受力↑用于：严重创伤、感染性休克高热惊厥、甲亢危象等～辅助治疗异丙嗪、哌替啶28~30℃不良反应1.一般反应M-α-、困倦乏力2.锥体外系反应3.过敏反应4.急性中毒5.内分泌乳房肿大、闭经、生长缓慢①帕金森综合症（最常见）②急性肌张力障碍③静坐不能⑤恶性综合症④迟发性运动障碍①②③⑤：黑质纹状体DA－,M＋表现可减少用药或用M－缓解④：D受体上调M－加重病情①帕金森综合征:肌张力↑,面具脸,动作迟缓,肌震颤,流涎.②急性肌张力障碍:病人张口,伸舌,斜颈,呼吸运动障碍.③静坐不能:患者坐立不安,反复徘徊.以上三种症状用苯海索（中枢M－）治疗④迟发性运动障碍:表现不自主、节律性刻板运动,舞蹈症出现口-舌-颊三联症：吸吮,舐舌,咀嚼停药长期不消失.用苯海索可加重、应用DA-⑤恶性综合症:前驱:突发高热、肌强直、植物N症状等继发:高热、昏睡、呼吸困难、痉挛等黑质-纹状体通路D2－，胆碱能神经占优势,出现锥体外系反应:癫痫史者(↓惊厥阈，诱发癫痫）青光眼（Ｍ－）严重肝损者伴心血管疾病老年患者、冠心病慎用与中枢抑制药合用:减量不与AD合用：诱发ＢＰ↓禁忌证奋乃静(perphenazine)氟奋乃静(fluphenazine)三氟拉嗪(trifluoperazine)抗精神病作用强镇静作用弱锥体外系不良反应显著其他吩噻嗪类药泰尔登(tardan，氯普塞吨)硫杂蒽类代表药抗焦虑性抑郁、镇静作用强,抗精神病幻想症状,α－、M－弱;焦虑性抑郁的精神分裂症,焦虑性神经官能症,更年期抑郁病.氟哌啶醇(haloperidol)丁酰苯类代表药抗精神病作用、锥体外系作用强,治I型精神病和躁狂症.镇静,降压作用弱.镇吐作用强其它五氟利多(penfluridol)长效抗精神病药.poQW.抗精神病作用、锥体外系作用强镇静作用弱.第二节抗抑郁．躁狂症药『病因』脑内某些物质功能失调抑郁：NA功能不足，5-HT缺乏躁狂：NA功能亢进，胆碱不足1950s末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症1960s～80末，主要三环类药（TCAs）1970s出现四环类药1990s选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）History一、抗抑郁症药三环类（单胺再摄取抑制剂）最常用NA再摄取抑制药5-HT再摄取抑制药丙米嗪（imipramine，米帕明）多塞平（doxepin）阿米替林（amitriptyline）地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）氟西汀（amitriptyline，百忧解）单胺氧化酶抑制剂MAOIS丙咪嗪/米帕明（三环类:2苯环、1杂环）正常人：头晕、口干、视力模糊、血压↓抑郁病人：精神振奋、情绪高涨『机制』1.抑制突触前膜对NA及5-HT再摄取2.M–『临床应用』•各型抑郁症首选药～内源性、反应性及更年期等．．•治疗遗尿症•治疗焦虑和恐怖症起效缓慢，不能作为应急药！！连续2-3周后才见效,对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治!『不良反应』1．M-前列腺肥大、青光眼禁用2．心血管系统HBP、心脏病慎用或禁用3．其它CNS反应(乏力，肌肉震颤．．过量转入躁狂)过敏反应（粒C缺乏）肝损阿米替林（三环类）5-HT再摄取抑制明显强于对NA再摄取,镇静,M-作用也明显碳酸锂氯丙嗪氟哌啶醇卡马西平二、抗躁狂症药也称心境稳定剂碳酸锂（lithiumcarbonate）正常人：影响小躁狂症患者：言语、行为恢复正常『机制』抑制脑内NA和DA释放，促进NA再摄取，减少突触间隙NA浓度『临床应用』•躁狂症•精神分裂症I型：+抗精神病药『不良反应』1.轻度：Ｍ-、胃肠道刺激性2.抗甲状腺作用甲减或甲状腺肿大3.中毒:ＣＮＳ意识障碍、深反射亢进、共济失调、震颤。。死亡『监测血药浓度』0.8~1.2mmol/L治疗量＞1.5mmol/L出现中毒＞2.0mmol/L严重中毒安全范围小!!!『解救』立即停药、静滴NS(补Na盐)、必要透析本药一般po、体内不代谢；肾排泄（近曲小管和钠竞争重吸收、加钠盐可促其排出）第三节、抗焦虑药•苯二氮卓类【抗精神病药物使用原则】•从小剂量开始,因人而异中剂量治疗•合理疗程:起效(均在2周左右)疗程(3个月/疗程)维持量(1/2~1/3)•单一用药•复查ECG和E4A