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妇幼保健院软产道损伤及胎盘因素产后出血的防治产后出血原因（4T）•子宫收缩乏力(Tone70%)•胎盘因素(Tissue10%)•软产道损伤(Trauma20%)•凝血功能障碍(Thrombin1%)软产道裂伤的原因•宫颈、阴道、会阴裂伤，多因器械助产时会阴保护不当；•生殖道血肿，多见于会阴组织弹性差、急产、产力过强、会阴扩张不充分、巨大儿等；•剖宫产术中裂伤、切口延长，多见于胎头过低者；•子宫破裂，因梗阻性难产、子宫疤痕；•子宫内翻，多为医源性，第三产程处理不当。•软产道组织弹性差•急产•产力过强•会阴扩张不充分•产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产•巨大儿•宫颈未开全即屏气用力软产道裂伤高危因素软产道裂伤的医源性因素：z会阴切开指征及时机掌握不好z缝合时止血不彻底z宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现z梗阻性难产未及时识别z子宫疤痕发生子宫破裂出血软产道损伤致出血的临床表现：•发生时间胎儿娩出后立即出现•阳性体征会阴、阴道、宫颈裂伤•出血性质持续性阴道流血•血块性质色鲜红注意：1.产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿（易忽略）；2.阔韧带血肿时，产妇诉下腹疼痛；3.重视不典型的子宫破裂。软产道损伤的预防•目前没有很好的方法能有效防止产后出血；•加强产前保健，及时诊断并纠正贫血；•产前查血型，有出血高危因素者应有备待产，包括配血及第二产程时建立静脉通道；•正确处理产程，正确使用宫缩剂及镇静剂；•正确掌握会阴侧切的指针及时机；•宫口开大剖宫产者，尽量剪开子宫切口，注意娩头手法。1%利多卡因20ml；在坐骨结节与肛门连线外1/2~1/3处进针，进针处打皮丘；刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注入药物；然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉；每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内；3~4分钟后麻醉起效。局部浸润麻醉要点指征：会阴弹性差；需要缩短第二产程时：阴道助产前的辅助手术；减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。时机：胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前不建议常规采用会阴切开！会阴切开的指征及切开时机使用侧切剪刀，钝头在阴道内；常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌）；会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会阴后联合中点向左倾斜45°~60°剪切，侧切剪与切面保持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；正中切开，阴唇后联合中点向下剪开2~3cm,注意勿损伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。会阴切开术要点了解会阴解剖：会阴体位于阴道和肛门之间，主要由球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌和肛门外括约肌组成。检查评估会阴撕裂检查会阴撕裂前的准备工作•母婴一般情况好•维持静脉通道•胎盘已经娩出•出血量可控•宫缩好，宫底位于脐下•清理产床，重铺无菌巾•产妇体位舒适检查会阴撕裂的步骤•保证良好的光线•戴无菌手套•有助手协助•坐在两腿中间•探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度•两把卵圆钳检查宫颈检查会阴撕裂的步骤•鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？•目测或感觉阴道深部撕裂的深度•确认撕裂的顶端•仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿•检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合确认直肠是否完整•软产道裂伤包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤–宫颈裂伤：常发生在3、9点处，可上延至阴道穹窿或子宫下段–阴道、会阴裂伤：分为4度I度会阴皮肤及阴道口附近的粘膜裂伤，很浅，出血不多会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、会阴浅深横肌、肛提肌)。II度III度裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整。IV度肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠腔外露。组织损伤严重，出血可不多。识别裂伤，彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤施行修补手术需要-适当的麻醉、照明-有经验的产科医生-助手拉勾软产道裂伤的治疗软产道裂伤的治疗第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃者应予缝合每针缝合要兜底，避免遗留死腔缝合时进针和出针方向要与切面垂直有活跃出血要结扎止血缝合后常规肛查并记录取出阴道内的带尾纱布生殖道血肿的治疗逐渐增大的血肿：•在血肿内留置引流管引流•缝合血肿•切开血肿，清除积血、缝合、止血•阴道填塞•如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞会阴切开缝合术及会阴撕裂修补术1.器械准备：2.缝合要点：(用可吸收线)•2-0连续缝合阴道粘膜和粘膜下层，直至浅筋膜，对合处女膜缘；•粘膜最后一针缝合到与皮肤的“黑白交界处”；•3-0间断缝合会阴体筋膜和肌肉（一或两层）；•皮肤内缝或丝线外缝，72小时后拆线。会阴Ⅲ度裂伤修补术•良好的麻醉效果和照明设施；•30可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.5cm处；•艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌断端，7号丝线“8”字缝合断端；•两断端末端相互或重叠行U型缝合；•艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，20肠线间断缝合会阴Ⅲ度裂伤修补术•术后肛门检查粘膜对合是否完整，肛门有无收缩感；•术后保持会阴部清洁；•给予肠蠕动抑制剂，无渣饮食；•术后3～5天拆线。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）准备:麻醉、器械等软产道血肿，切口血肿清除积血止血缝合必要时置橡皮引流彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:第一针超过裂伤顶端0.5cm;宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈有活动性出血应缝合;避免遗留死腔;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;缝合后应超过检查直肠确认;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。软产道裂伤导致产后出血处理流程胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:第一针超过裂伤顶端0.5cm;宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈有活动性出血应缝合;避免遗留死腔;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;缝合后应超过检查直肠确认;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）准备:麻醉、器械等彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:第一针超过裂伤顶端0.5cm;宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈有活动性出血应缝合;避免遗留死腔;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;缝合后应超过检查直肠确认;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）软产道血肿，切口血肿清除积血止血缝合必要时置橡皮引流准备:麻醉、器械等彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:第一针超过裂伤顶端0.5cm;宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈有活动性出血应缝合;避免遗留死腔;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;缝合后应超过检查直肠确认;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）软产道裂伤导致产后出血处理流程软产道血肿，切口血肿清除积血止血缝合必要时置橡皮引流准备:麻醉、器械等彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:第一针超过裂伤顶端0.5cm;宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈有活动性出血应缝合;避免遗留死腔;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;缝合后应超过检查直肠确认;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）子宫内翻及其危险因素•医源性•第三产程中发生内翻→牵拉盆腹腔内组织→血管迷走神经反射→血管扩张→阴道出血增多，低血容量性休克。•危险因素：多产，胎盘位于宫底注意第三产程的处理！子宫内翻的治疗药物使子宫放松：硫酸镁、舒喘灵；手法复位：手掌置于宫底、手指加压回复子宫。剖宫产术中裂伤、切口延长预防：•宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开•胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶胎头治疗：•连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，注意识别缝合裂伤的尖端•阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血子宫破裂的病因分类在妊娠之前存在子宫损伤或畸形子宫肌层的手术史：•剖宫产史或子宫切开史•既往子宫破裂史•进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史•输卵管间质部妊娠行宫角切除术史•器械损伤史:刮宫、吸宫•锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹•前次妊娠子宫破裂先天畸形：•未发育的宫角妊娠既往子宫创伤史：在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形分娩之前：•持续较强的自发宫缩；•过强的药物刺激，催产素或前列腺素；•外界损伤，锐器伤或钝伤；内倒转术；•子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。分娩之中：•内倒转；臀牵引；•分娩期间加腹压过大；•困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。妇科疾病•胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症等。子宫破裂的病理分类按照破裂的程度不同分类完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开不完全子宫破裂：肌层部分或全层破裂，浆膜层完整最常见的原因：剖宫产史占92%其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当重视剖宫产史，规范催产素应用！子宫破裂的临床表现症状和查体可能并不典型–病理缩复环–横膈刺激症状，胸痛–宫缩停止–胎盘早剥–血容量不足–胎儿宫内窘迫–胎先露可能不在骨盆入口处–在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫并发症和死亡率都很高，必须重视！•胎盘因素•(1)胎盘滞留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全（2）胎盘粘连或植入以及穿透（胎盘于子宫之间蜕膜海绵层生理性裂缝线消失)（3）胎盘部分残留如下图常见诱因•多次人工流产史•子宫内膜炎•蜕膜发育不良•剖宫产史•肌瘤剔除术史•前置胎盘•高龄产妇及多产妇临床表现•胎儿娩出后，胎盘未娩出,而出现大量阴道流血:------------胎盘滞留•胎盘不剥离或部分剥离-----------胎盘植入、粘连、穿透•胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜，有无断裂的血管（副胎盘）•（(1）胎盘滞留---人工剥离胎盘•（2）胎盘粘连或植入--人工剥离胎盘有困难，忌强行剥离，以免导致大出血，如出现出血多，植入的手术治疗（子宫切除或动脉栓塞、MTX治疗）•（3）胎盘部分残留---钳夹或刮宫术预防•积极处理第三产程包括:在胎儿娩出前肩时就给与缩宫素，及时钳夹切断脐带，支持、固定子宫的基础上限制性（有控）地牵拉脐带，胎盘娩出后按摩子宫。积极处理第三产程可以减少2/3的产后出血量。•仔细检查胎盘胎膜是否完整•了解子宫收缩情况流程•胎