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剖宫产手术缝合技术普通剖宫产缝合腹下A（髂内A）腹下V（髂内V）子宫A子宫V输尿管膀胱子宫动脉和输尿管的解剖关系意义重大:在宫颈的外侧2cm，子宫动脉跨过输尿管，产后出血或行子宫动脉结扎时可能会造成输尿管损伤普通剖宫产缝合皮肤脂肪层筋膜肌肉后腹直肌鞘腹膜普通剖宫产缝合脐腹中线Maylard横切口joel-cohen横切口(misgavladachl改良式)改良pfannenstiel横切口耻骨普通剖宫产缝合改良pfannenstiel横切口改良pfannenstiel横切口是在耻骨上3cm处做横切口，向外侧延伸到腹直肌的外侧缘，呈一曲线状，外侧缘距髂前上棘约2-3cm。皮下组织需从筋膜上完整打分离下来，然后在筋膜处做一横切口，将筋膜从下面的腹直肌上钝性或锐性完整的分离下来，向上至脐部，向下至耻骨。提起腹膜，在中线处纵向锐性打开。普通剖宫产缝合joel-cohenMisgavLadach法•joel-cohen法切开腹壁：在髂前上棘下方2-3cm处做横切口，长约15-17cm。打开筋膜后强调的是在切口平面上钝性拉开皮下组织、筋膜、腹直肌组织，而非锐性切开。•横切壁层腹膜•子宫下段横切口•子宫缝合一层•脏层和壁层腹膜均不关闭•筋膜作非锁扣的连续性关闭•皮肤作数针间距较宽的缝合普通剖宫产缝合打开筋膜延伸切口：改良Joel-Cohen法中线处横行打开筋膜用剪刀切开筋膜和皮下组织横行拉开腹部切口普通剖宫产缝合中线直切口及其他中线直切口皮肤的中线直切口从耻骨联合上延伸到脐下2cm处。提起筋膜并从耻骨处锐性分离到脐部。Maylard横切口：腹直肌切断横切口，是在两侧髂前上棘处做一18-19cm的曲线切口。这种切口对异常胎位、多胎妊娠和巨大儿的术野暴露最佳。普通剖宫产缝合腹膜的切口•壁层腹膜：切开时注意尽可能高以免损伤膀胱，尤其是再次剖宫产时。–纵形改良pfannenstiel和中线直切口时–横形Joel-Cohen切口时•脏层腹膜–膀胱子宫反折处横切口–形成膀胱瓣普通剖宫产缝合腹膜反折膀胱提起脏层腹膜，在反折到子宫下段的膀胱上方1cm做一切口，在横向上钝性或锐性分离膀胱边缘10-12cm，然后向下分离膀胱约5cm，至膀胱颈的水平。普通剖宫产缝合子宫切口注意孕晚期是子宫是右旋位的普通剖宫产缝合子宫下段横切口手术刀小心切开宫壁，离膀胱上缘1-2cm进入宫腔用手指横侧向延伸切口约10cm，避免损伤胎儿普通剖宫产缝合胎儿分娩•头位：术者将胎头抬起，助手协助压宫底，胎头深陷盆腔者，需要另一助手从阴道内将胎头用力上推。胎头位置过高者，可利用产钳辅助娩出胎儿。•钳夹并切断脐带普通剖宫产缝合胎儿分娩臀位：臀位分娩注意应适当扩大腹壁和子宫的切口。臀位剖宫产取胎儿技术与臀位阴道分娩类似。如果娩出胎头困难，子宫切口可延伸到子宫的肌层的活跃部，与子宫的横切口垂直呈一倒“T”形，或与子宫的切口的一侧垂直成”J”形，这些操作后应在手术记录中注明，并告知患者在以后的妊娠中有可能发生子宫破裂的危险。普通剖宫产缝合娩出胎盘胎盘娩出方法包括宫底按摩及脐带牵拉，有时也需要徒手剥离胎盘，但最好自然娩出为好。拭净宫腔，尤其应注意胎盘的残留。普通剖宫产缝合1.子宫切口的边缘应明确，切忌将子宫切口的上缘与子宫下段后壁的横行皱褶缝合到一起！2.仔细观察切口边缘是否有延伸和裂伤3.缝线应超出每个顶端，确保每个顶端被缝合上。4.1号可吸收缝线连续缝合两层。关闭子宫普通剖宫产缝合关闭子宫普通剖宫产缝合关闭腹膜•仔细检查盆腔及腹腔–从腹腔内清除所有异物，尤其是有绒毛膜羊膜炎存在时，做充分发的冲洗。–清点纱布和缝针–检查卵巢和卵管•关闭腹膜：可用1号可吸收线缝合关闭腹膜。普通剖宫产缝合筋膜及皮下组织的关闭•关闭筋膜–用1号可吸收线连续缝合，缝针是间距1cm，从筋膜切缘1.5cm缝合。–也有从两边缝合于中间汇合，不锁边（最好）•皮下脂肪–如果皮下脂肪组织厚度超过2cm要考虑缝合，这样能减少切口裂开。普通剖宫产缝合皮肤缝合•皮肤缝合：可用4-0的可吸收线做表皮下的埋线缝合，较为美观。–此外还有镍钛合金线–覆盖无菌覆料裂伤剖宫产缝合要点•缝合时注意切勿损伤子宫动脉及输尿管•裂伤缝合时要确切，避免血肿的形成•充分尽量恢复子宫的解剖结构，防止缝合时将子宫前壁缝合到后壁的皱褶上产后出血的缝合方法（1）宫腔填塞-宫腔水囊产后出血的缝合方法（1）宫腔填塞-宫腔纱条填塞产后出血的缝合方法（2）盆腔动脉结扎•髂内动脉结扎•子宫动脉结扎要求熟悉胜任各种妇科手术的资深医生子宫动脉结扎对控制产后出血可能有效产后出血的缝合方法（2）盆腔动脉结扎-髂内动脉结扎输尿管髂外A髂内A臀上A产后出血的缝合方法（2）盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎•Waters在1952年首次提出了其操作方法，其后报道的成功率：80%-90%•结扎子宫动脉上行支：90%子宫血供来自子宫动脉。•结扎卵巢-子宫血管支：结扎卵巢动脉可作为选择性辅助治疗。•子宫动静脉整体结扎简单易行，未发现有严重的不良反应，应作为最早尝试的外科手段之一。也是目前常用的方法。产后出血的缝合方法（2）盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎方法：子宫动脉的结扎水平位于靠近子宫边缘的子宫下段部分，即子宫剖宫产切口下方2-3cm处。缝扎前需先下推膀胱。使用大的无创针带可吸收线。子宫动静脉的缝扎在血管内侧2-3cm处自前向后进针，包括子宫肌层全层组织，再从紧贴侧壁血管的阔韧带透明处平行穿回前壁。如在第一针控制出血不佳或持续子宫下段出血的病例，可行第二针缝合，要求在充分下推膀胱后，第二针应结扎在第一针下方3-5cm处。产后出血的缝合方法（2）盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎输尿管子宫A宫颈分支产后出血的缝合方法（2）盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎产后出血的缝合方法（3）B-Lynch缝合法•适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。•手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。应用2号铬制肠线或2-0薇乔缝线。在缝合的过程中，由助手维持双手压迫子宫，可减少失血，防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，防止侧向滑脱。•B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道。产后出血的缝合方法（3）B-Lynch缝合法•在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针；•穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针；•拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔；•再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针；•将线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针；•在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口。•对于严重的前置胎盘出血，在实施B-Lynch缝合术前，应先在前后壁将活跃出血点做8字缝合止血产后出血的缝合方法（3）B-Lynch缝合法正面观背面观正面观产后出血的缝合方法（3）B-Lynch缝合法-改良产后出血的缝合方法（4）血管栓塞经皮腹主动脉内球囊导管置入术适应症禁忌症使用时间各种难治性产后出血•合并有DIC•生命体征不稳定•不宜搬动者•对造影剂过敏者术前、术后产后出血的缝合方法（5）子宫切除•在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施•全子宫切除术•需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至子宫动脉水平以下，然后缝合打结•注意避免副损伤。•对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。