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脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用脑血流重建治疗院前转送血流再通率Introductiont-PA：组织型纤溶酶原激活因子–恢复半暗带供血–唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物Introduction•NINDStPAStrokeTrial–无残轻残率：30－50％↑（3h内治疗）–卒中死亡率：9％vs.20％–症状性出血：6.4％vs.0.6％IntroductionGraham（2003）2600例Meta分析–颅内出血：5.2％–预后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial–死亡率：违反方案例数相关–症状性脑出血：违反方案相关•结论：严格遵守NINDS试验方案病例介绍•男性，56岁•急诊（1:30pm）•女儿回家见其倒地，不语（1:00pm）•9:00am女儿外出时一切如常根据以上资料，推定发病时间应为9:00am13:00am不能确定问题1患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间,也就是其女儿离家时的9:00am.说明1•保守的发病时间估计：“thepatientwaslastseentobenormal”•存在出血风险，疗效与时俱减•寻找证据，缩短发病时间范围rtPA的疗效与用药时机的关系•T:99.5°F,Bp:200/95,P:92,R:20。•指血糖:142mg/dL。•清醒，头面五官正常，颈软。•心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。•肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。•腹软，无压痛，肠鸣音正常。Returntothecase•构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。•右侧同向偏盲•右侧偏瘫(+面瘫)•右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22Casecontinued与患者之妻子电话联系获知•妻子离家时患者一切如常(12:00)。•晨起TIA发作，2分钟•高血压病，甲亢既往史•无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史•服药：氯噻嗪，阿司匹林Casecontinued患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症?YesNo问题2卒中发病前服用抗血小板药物并不构成tPA的禁忌症。NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。•NINDS方案规定：使用tPA后24h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)说明2•NINDS方案：排除下列病例–既往脑出血–3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤–3周内GI或GU出血–2周内手术或重度外伤–1周内无法有效压迫的动脉穿刺问题3患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症?YesNoTIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。问题4在使用rtPA之前，患者应做那些检查？血糖血钠血肌酐PT/PTT全血象血型与交叉配血血糖异常•可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损•NINDStrial规定：血糖50或400mg者应被排除•中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高低钠及高钠血症•可以引起意识障碍•但一般不出现局灶性神经功能缺损血肌酐含量•rtPA主要经肝脏代谢•肾功能状况不影像其剂量PT/PTT•NINDStrial:PT15者排除•服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果•无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPA•PT/PTT异常：停用tPA，进一步检查，血液科会诊全血细胞检查•重度贫血：怀疑活动性或新近出血•血小板减少：禁用tPA•血小板计数应100,000/mm3ReturntotheCase•护送患者到CT室•确认CT扫描可以尽快完成•在监视器上看脑CT图像问题7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?YesNo头部CT,noC虽未发现脑实质异常，左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。脑CT的缺血早期征标记部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰质结构消失尾／豆状核、丘脑灰白质界限消失皮层（岛叶等）外侧裂模糊外侧裂脑沟消失皮层•左外侧裂高密度MCA•左额叶低密度–岛叶皮层受累–深部灰质幸免•早期缺血表现占据MCA区2/3以上脑CT的缺血早期征脑CT的缺血早期征•右侧苍白球低密度•外侧裂闭合•岛叶“飘带”结构消失EarlyIschemicCTSignsReturntotheCase患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。问题8使用rtPA之前，血压最高不能超过：200/100190/90185/110ThereisnocutofftPA使用前的血压管理•NINDSStudy入组血压上限为185/110•rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关•降压治疗–拉贝洛尔:40mg静脉注射•不推荐持续性静脉给降压药•难治性高血压：使用rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。tPA使用后的血压管理•积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低5mmHg)•对于不使用tPA的患者，AHA建议–允许患者血压自动调节–只有当血压高于220/120时才使用降压药物。ReturntotheCase•2:10pm完成脑CT扫描（距发病时间130min)•重复查体:–仍有偏瘫–言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题）–左侧注视倾向减轻问题9考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？YesNo虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。神经功能缺损缓解问题•TIA血管再开通，一般于15min内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险•脑梗塞早期波动（earlyfluctuation）,这些病例多以重症脑梗塞为结局•对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解神经功能缺损缓解问题NINDStrial中，2%的对照组患者于24hr内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，1/3的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating.ReturntotheCase•rtPA0.9mg/kg(极量:90mg)–10%1minbolus–90%1hr•溶解于无菌注射用水(1mg/ml)•bolus于发病后2:25hrs给入ICH的危险因素•神经功能缺损严重•脑CT低密度／早期缺血征象1/3MCA供血区域•血糖增高•血小板计数降低•血压增高•高龄?ICH的危险因素高危患者中，接受tPA治疗者的预后可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受tPA治疗。Noagecutoff,donotexcludeapatientbyhis/heragealone.ReturntotheCase当tPA输入一半时，患者突然呕吐。血压175/100，神经系统检查基本无变化。问题11你准备采取什么措施？使用止呕剂输完tPA，而后复查CT停用tPA，立即复查CT止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选择是，停用tPA，立即复查脑CT。脑出血转化的表现•突发严重头痛•突然呕吐•神经功能缺损加重，(包括意识障碍加深）•血压骤然升高，伴有缓脉出血性转化可能？•呕吐：脑出血继发高颅压可能？•CT（－）：继续tPA治疗•CT（＋）：–血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）–PT/PTT，纤维蛋白原，CBC，血型及交叉配血–神经外科会诊ReturntotheCase•停用tPA•复查脑CT无出血证据•继续tPA治疗•转入卒中单元监护FollowingtPA•ICU或卒中单元监护•血压:每15min×2hr，每30min×6hr，而后每小时×16小时•神经科体征：每小时×24hrs•平卧位•控制血糖和体温•查找脑卒中病因ReturntotheCase•tPA治疗结束30min后，神经功能缺损开始缓解•心电监护发现阵发性心房纤颤•CT（24hrspost-tPA）:左MCA前支片状梗塞，无出血三个月后•独立行走•右手活动受限•非流利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但可以有效交流•他对你的治疗表示感谢tPA适应症小结•缺血性脑卒中，发病≤3小时（4.5h）•无外伤或大手术（2W）、GI或UI出血（3W）、重度颅脑外伤／手术／脑卒中（3M）、脑出血•症状无迅速改善（TIA?）•发病时无抽搐（Todd’sParalysis？）•前循环：发病≤3h/4.5h/6h？•后循环–进展性：48小时？–突发性：12小时？溶栓治疗的时间窗•Bp：185/110（无重大操作时）•CT：无ICH•血糖：50-400mg/dL•PT15:如无肝素或华法令用药史，采血后即可用药，结果过高立即停药•血小板100,000/mm3tPA适应症小结（续）尿激酶的应用•国家“九五”攻关课题结果•脑梗死发病6小时内，脑CT无低密度，意识清楚•3月后无残轻残率43－47％，较对照组增8－14％•症状性脑出血：4％vs2％