重症监护的临床价值

重症监护的临床价值绵阳市第三人民医院重急诊科李银先内容提要一、序言二、监护概念和主要成分三、监护的宗旨和三个注意四、临床数据的作用五、监护能救命六、监护在治疗和其它介入中的作用七、非侵入性监护一、序言重症监护用于那些临床可能迅速发生变化的病人，以及那些患有显著威胁生命和健康的疾病的病人。它的使用同样有可能引起很高发病率和病人快速、明显的生理学变化。病人住进ICU可能有三个原因：他们需要监护而在其它地方无法实施；他们需要的治疗和处理在其它地方不能得到最佳的执行；或者他们所需的监护在医院的其它部门做不到。基于ICU特点，ICU的工作人员，会努力地、积极地工作。但在确定ICU治疗和处理效果很难明确和花费很大的情况下，很多临床决策是基于生理学原理而不是科学根据。近年来新程序、设备和方法，大量地投入使用。在过去的25年鉴于大多数新的介入方法重点在于挽救生命和预防严重并发症，因此这些新的介入方法虽然增加了侵入性、复杂性，尤其是增加了重症监护的费用，还是被接受了。20世纪90年代后期，习惯把大量的设备和技术投入到ICU监护方面，把从相对小量样本得来的数据作为判定对病人整体好坏的确实证据。然而，今天大家仍在努力改变这种状况。ICU从“它也许有帮助，所以尽管增加了花费我们还是要用它”这种观点转变到“如果增加花费，且尚未证实改善结果，我们一定不能用它”。现正在发生三个深刻的变化：费用不是首要因素，对病人可能产生好处正成为作临床决定的主要决定因素；监护的重心正从单一病人转移到危重病人群体，特别重要的是，由“监护系统和病人病情”而不是单个人员的经验作出病人该使用哪些治疗和其它介入的决定。二、监护概念和主要成分LeonardHudson曾提出监护的定义(WorkingDefinition)：“监护是以指导（目的）治疗方案为目的的，对病人和他们的生理功能以及生命支持设备的功能（对象）进行的重复性或者连续（方法）不间断的观察和测量（手段）。包括何时进行治疗性的介入，以及评估那些介入的效果”。尽管医学界很难就监护的定义达成共识，但多数临床医师都认同如下的监护的组成部分：活动本身(测量或者其它评估手段)；活动的中心(病人和机器对象)；活动的可重复性和进行活动的目的。Hudson进一步指出监护必须包括的成分，即使当测量和数据记录是由机器执行，人的因素包括吸收消化数据和由临床有经验的医师随后进行判定。这些已经包括在定义的部分，提示监护可以完全由临床医师或者由临床医师加上机器进行，但是决不会完全由机器进行。不管这最后一句是否有一天因为人工智能和“闭环”设备的出现而被修改，这句话在当今仍然适用于重症监护。以后，DeanHess把实时监护这一概念补充到监护定义中，他指出以前记录在磁带上的数据(例如Holter心电图监护仪得到的数据)尽管是连续记录的生理学数据，但仍同随时指导护理治疗有不同的含义。Hess的定义如下：“监护就是连续不断地，或者几乎是连续不断地、实时评价病人的生理功能，以指导治疗，包括何时进行治疗性的介入，以及评估那些介入”。当然方式是“以适当的频率和非损伤性地在临床上进行。”虽然术语被定义下来了，然而却难以肯定地指出监护的界限。很难区别诊断性测试和监护或治疗，而且差异是随临床具体情况而变动的。例如对住在ICU的危重病人所作的每日胸部X射线照片属不属于监护？还有怎样看待对出血性病人作的系列红细胞压积测定或者对导尿管内尿液做的每小时尿量测定。测量频率相应地是由所测功能的可能变化频率所决定的(例如：血浆钠浓度与动脉血压对静脉使用抗高血压药物的反应)。诊断过程和监护可能重叠。例如，为了鉴别心源性和非心源性肺水肿可能插入肺动脉导管并把它留在那里监护心输出量或者肺动脉阻断压对治疗的反应性变化。对监护的组成成分没有一个统一的观点。然而，这里提到的两个定义和其它定义的基本概念是一样的：监护是重症护理的必要组成部分；它是用于病人和他们的生命支持系统的正在进行的医疗行为；它是以疾病的生理学和病理学为基础；它的成分和强度是由病人的病情和医生的介入方法所决定的。三、监护的宗旨和三个注意以上引用的两个监护的定义都包括指导治疗决定和介入这两个根本宗旨。为了最好地实现这个宗旨，监护有三个注意。第一，只要有可能就要以生理学为基础而不要凭经验或者任意测量。基于生理学方面的考虑，使监护满足疾病的病理生理学过程，临床医师能与疾病本身保持最密切的可能的联系，而且使介入相关和有益的可能性最大。第二，临床医师应该设法监护影响疾病过程的最关键的功能和参数。例如，如果组织缺氧是伤害病人的最主要的原因，最好的监护就是直接测量组织氧合。但通常是，临床医师所能使用的监护只能间接地评价组织氧合。最常用来跟踪组织氧合变化的混合静脉氧含量(或者饱和度)，充其量只不过给出了发生在最有利害关系的组织床，如心肌和大脑的模糊的图像。如果技术允许的话也应对介入的直接生理变化进行监护。例如，呼气末正压(PEEP)在急性肺损伤时的有利的影响主要是由于它对呼气末和吸气末肺活量的影响。因此，最好监护肺活量本身。不幸的是，虽然有可能在ICU直接进行肺活量测定，而现有的技术对临床来说太繁琐，太费时间或者太不准确。监护的第三个注意是不对病人造成伤害及过多的副作用。理想的监护除了在心理学方面适当和有器官针对性外，还最好能需要最少的人和物力，以及最好不打扰ICU的工作人员和病人，不幸的是，没有几个监护仪完全满足这个目的。重症监护的总目的1，评估关键器官的功能；2，追踪急性病的发展过程；3，评估病人的不适和测量对解除疼痛和不安的影响；4，监测并发症和其它不良反应和跟踪它们的严重性；5，决定是否需要介入例如插管和机械通气；6，跟踪治疗性介入的效果；7，评估通气设备，其它支持设备和它们的监护设备的运行情况；8，测定能否减少和撤除治疗性介入和支持设备以及预测其能否成功；9评价病人的营养和代谢状态现在市场上销售的监护设备和技术满足这些目的和以上讨论的整体目的的能力差别相当大。重症监护大量地依靠技术，在有些情况下是受技术而不是受临床指征的驱动。虽然仍有一些器官的功能和疾病的影响很需要监护但是技术上达不到。即使监护仪测得的生理学功能既准确又精确，临床医师对数据的含义的理解仍是至关重要的。理解这个病理生理学现象的临床医师能使病人得益于监护，相反地，如果这个病理生理学现象没有被正确理解，病人的状况就很容易因此而恶化。四、临床数据的作用现在可以买到的一些监护设备能以规定的时间间隔在特定的条件下自动地反复进行测量。监护的数据能以电子方式进行处理，并以与临床医师所面临的选择相关的方式显示出来。监护数据日益被存储，以备日后查阅或者处理。在有些情况下，需要临床医师输入的监护步骤已经被标准化和简单化，使最后的数据更准确和更适用。指导治疗、回顾、核对、取证。五、监护能救命这一点在冠心病监护病房最明显。在那儿，监护仪能测出一个几乎肯定会致命的心律失常，促使医务人员即时除颤或者采取其它措施，甚至不需要人来操作，就自动除颤。同样地，在呼吸或者外科ICU，由于瘫痪病人的通气设备上的警报提示吸气系统的中断从而避免了致命的后果或者严重的并发症的例子并非少见。在其它一些情况下，凡乎能直接改变治疗。例如，在气道阻塞的情况下，通气设备的高压监护能干扰氧气的输送，因此避免了剩余潮气量对病人的影响。监护以一种不可缺少的方式推动着教育。波形的显示能帮助人们更好地理解通气设备和他们对肺、气道的影响。一些作用迅速的药物，如硝普盐的正确使用，可以通过监护仪直接地观察他们的效果。监护数据也可以用于使病人自己参与他们的治疗，有时可以提高疗效。例如，HollidayandHyers证明生物反馈——使用潮气量和前额肌电图提高难治性病人自主通气的效率和减少焦虑，能帮助缩短这些病人所需通气支持的时间。六、监护在治疗和其它介入中的作用现代重症护理如果没有监护就太过时了。ICU环境和在其中得到看护的病人出于几个原因需要监护。需要收住ICU的病人本身就意味着病人的状况有可能发生变化，无论是由于原发的医疗紊乱或者是由于介入的结果。那些不能得益于ICU的护理和它的监护的病人不应该收入ICU。如以前提到的，ICU的工作人员不同于那些工作在其它病房和办公室的工作人员，ICU的工作：重复的工作，单调，疲劳，需要快速作出反应以避免灾难，ICU需要有预警系统(有些丰富到相当的程度)、许多警告设备和监护系统。重症监护的性质使监护成为必须。重症护理对任何个人来说是一个过于复杂的工作：根据定义，它是多学科的。它涉及列经严格培训的知识和技术，以及呼吸治疗师，和其它非医师的专家和好几种医师的知识和技术。肺病专家、心脏病专家，其它内科部门专家，麻醉师，外科医师和在其它学科没有经过全面培训的危重病专家都关心ICU的病人，而且越来越多的全科医生，初级保健内科医师和家庭医师也关心ICU的病人。在这种情况下，监护在交流、跟踪疾病的影响和疾病的管理中起到了重要的作用。ICU中使用的介入能引起病人相当快速的反应和产生严重的生理学影响，以至于使密切监护成为必须而不只是一种选择。这些介入包括诊断性操作和那些能引起突然低血压，心律失常和精神状态改变的治疗技术，特别是会对需要机械通气的病人或者危重病人引起这些改变。临床使用中需要监护的药物和其它介入的例子药物/介入目的监护类型监护目的硝普盐快速降低血压保持BP在希望的范围血压计手动/自动动脉导管测定探索性治疗的影响，测定滴定药物的输入，避免过量多巴酚丁胺提高心输出量心输出量，系统氧输送测定探索性治疗的影响测定药物的输出入神经肌肉阻断剂改善机构械通气，降低氧的消耗神经刺激器(系统监护)评估阻断剂是否适当，主动呼气未压力(10cmH2O提高动脉氧化，动脉氧分压，静态顺应性，BP或者心输出量，探测肺过度膨胀，探测受限的心功能)七、非侵入性监护非侵入性监护不穿透病人的身体。用于非侵入性监护的设备接触病人皮肤或者评估病人分泌的气体或液体。非侵入性监护可以是探测和处理电机或者机械性信号，也可以只是简单地评估病人的运动，例如使用摄像或者红外探测器。MacIntyre在他的“无机械的呼吸监护”综述中列举了一些临床观察优于机械设备的好处。临床观察不需要外部的力量或者“定标”，而是靠观察者的教育、经验和判断得出结论。这样的观察不依赖于机械探测器，处理器，或者显示器，他们能被立即合成整体临床“印象”。不需要评估技术监护仪的假阳性、假阴性，简化了作决定的过程，因为“监护者”通过监护过程了解了整个病人。然而，就像Tobin指出的，机器和设备有两点是优于人的监护的：前者能比人的观察更准确和更精确的探测和量化许多生理学变化，相对于断续的观察，他们能连续地发挥作用。此外，目前在重症监护中许多被认为相当重要的监护功能只有通过监测技术才能探测到。后者的例子包括病人治疗过程中血清电解质或者药物浓度的监护，氧耗，或者心理图或脑电图的监护。虽然近年来倾向于非侵入性监护，但对危重、不稳定的病人进行非侵入技术的监护有一个度的范围。