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包膜且与子宫界限不清瘤体内部回声分布不均呈混合性者疗效差，不再建议患者进行高强度聚焦超声治疗。ＨＩＦＵ可使肌瘤明显缩小，明显缓解临床症状，且无创伤、无痛苦，是一种安全有效的治疗子宫肌瘤的方法，但ＨＩＦＵ技术用于子宫肌瘤治疗尚属临床探索阶段，其确切的长期疗效仍需大量临床研究证实。参 考 文 献［１］ ＨｅａｒＧ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ．ＥｕｒＪＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ，１９９９，２９（１）：３－９．［２］ 乐杰，主编．妇产科学．第５版．人民卫生出版社，２００２．３２６－３２７．［３］ 温建平，朱昆生，黄燕玲，等．高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤临床观察．昆明医学院学报，２００４，２５（１）：７９－８２．［４］ ＷａｎｇＸ，ＳｕｎＪ．Ｈｉｇｈ唱ｉｎｔｅｎｓｉｔｙｆｏｃｕｓｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌａｔｅ唱ｓｔａｇｅｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ．ＣｈｉｎＭｅｄＪ（Ｅｎｇｌ），２００２，１１５（９）：１３３２－１３３５．［５］ 杨竹，曹友德，胡丽娜，等．高强度聚焦超声治疗在体人子宫腺肌瘤病理变化初探．临床超声医学杂志，２００３，５（２）：６５－６７．［６］ 高世葭，梁桂玲，房娜，等．高强度聚焦超声治疗肝癌的护理．齐鲁护理杂志，２００３，８（９）：５８０－５８１．［７］ 李华林，李冰，张丰明，等．高强度聚焦超声与射频治疗子宫肌瘤术中超声监控．临床超声医学杂志，２００３，５（６）：３４７－３４８．［８］ 冯若．高强度聚焦超声“切除”肿瘤的机理．中国超声医学杂志，２０００，１６（１２）：８８１－８８４．（收稿日期：２００７唱０２唱０７）（本文编辑：丁海燕）钼靶Ｘ线下定位切除活检术对乳腺触诊阴性病灶的诊治价值顾岳山 张晓君 史立晖 王景 李智 孙春杰 随着当代肿瘤学对乳腺癌认识的提高及乳腺高清晰度摄影技术（乳腺钼靶照相）的广泛应用，使更多的乳腺触诊阴性病灶被检出，使Ｔ０期乳腺癌的诊断成为可能。同时也使更多的乳腺癌前病变得到明确诊断和治疗。北京市通州区妇幼保健院自２００２年１月至２００６年７月应用乳腺钼靶摄影技术检测乳腺疾病６９９０例。其中发现乳腺临床触诊阴性的乳腺亚临床病灶６５例，并对该６５例患者行钼靶Ｘ线照相下细针定位切除和病理活检。该项技术大大提高了乳腺亚临床期病灶的检出率，使更多触诊阴性的早期乳腺癌得到明确诊断，同时也使更多乳腺癌的癌前病变得到诊断和治疗。一、资料与方法１畅一般资料：本组６５例，均为女性，年龄３６～６０岁，平均４７岁。其中右侧３４例，左侧３１例。乳腺钼靶Ｘ线提示：乳内病灶表现为泥沙样钙化４８例，粗钙化４例，肿块及结节样高密度影１３例。２畅方法：使用钼靶（Ｍａｍｍｏｇｒａｐｈｙ，ＬｏｒａｄＥｌｉｔｅ）照相，于ＣＣ位和ＬＭ／ＭＬ位，确定病灶位置，计算病作者单位：１０１１０１ 北京市通州区妇幼保健院乳腺科通讯作者：张晓君，Ｅｍａｉｌ：ｘｕｌｉｎｇ２００７＠１２６．ｃｏｍ灶深度，确定进针位置、方向和深度。患者取站立位，将乳腺固定在钼靶Ｘ线相机夹板上，使其处于压迫状态。常规碘酒酒精消毒后，平行于胸壁用金属定位针刺向病灶部位，行Ｘ线摄影，要求定位针达到或略超过病灶０畅５～１ｃｍ为宜，如有偏差可重新调整进针方向和深度，再摄影，如位置适宜，可将套管取出，留带有倒钩的金属导丝于乳腺内。穿刺定位和手术由同一医师完成，放射科技术员协助摄影。定位完成后，患者在手术室行手术切除，患者取仰卧位，局麻下于导丝处选放射或弧形切口。术前充分估计病灶与导丝的关系，并在导丝指引下切除完整病灶，连同周围少许（０畅５～１畅５ｃｍ）乳腺组织及完整导丝，标本送放射科摄影，如标本摄影证实包括完整病灶和导丝，常规缝合，手术结束；如未包括完整病灶，可补切。标本送病理。术后需特别注意检查导丝的倒钩以免遗漏。二、结果６５例患者，病理诊断乳腺癌１４例，占２１畅５４％（其中浸润性导管癌７例，原位及导管内癌４例，黏液腺癌２例，浸润性小叶癌１例），良性病５１例，其中增生４９例，占９６畅０８％（其中非典型增生１８例，·１９１·中华临床医师杂志（电子版）２００７年３月第１卷第３期 ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｍａｒｃｈ１５，２００７，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．３囊性增生１３例，硬化型腺病６例，增生伴导管内乳头状瘤５例，增生伴钙化７例），慢性炎症１例，占１畅９６％；囊肿１例，占１畅９６％；其中右侧３４例，左侧３１例。６５例中６４例手术切除一次成功，１例补切成功，无并发症发生。１４例乳腺癌的Ｘ线相特点：１２例表现为成簇状泥沙样钙化，１例为肿物直径３ｍｍ的高密度结节影，１例局部结构紊乱伴长毛刺征。１８例非典型增生的Ｘ线相特点：１５例表现为成簇状泥沙样钙化及片状钙化，３例肿物影。其他良性病３３例，表现为成簇状泥沙样钙化及片状钙化影１０例，肿物影９例，粗钙化１例。４例Ｔ０期乳腺癌中，１例行保乳手术，２例行单乳切除，另１例至外院行保乳手术。术后除内分泌治疗均未安排其他治疗。Ⅰ期患者中除１例行保乳手术，术后加化疗放疗外，余Ⅰ、Ⅱ期患者均行改良根治术。术后病理见腋窝淋巴结癌转移２例，全乳腺均未见癌残留。全部病例至今未复发。随访时间为１个月至４年。三、讨论随着高清晰Ｘ线照相的广泛使用，使得很多乳腺触诊阴性病灶被检出，结合钼靶Ｘ线下定位切除活检，使得乳腺触诊阴性病灶诊断与治疗成为可能。同时也使一些乳腺癌在Ｔ０期得到诊断与治疗，细针定位下的手术活检（ｎｅｅｄｌｅｌｏｃａｌｉｒｅｄｂｒｅａｓｔｂｉｏｐｓｙ，ＮＬＢＢ）技术，是目前诊断乳腺亚临床病灶的金标准［１］。但乳腺触诊阴性病灶是否需要行钼靶Ｘ线下定位活检术，是否存在过度诊断（指通过筛查发现一些永远也不会表现出症状的乳腺癌患者）与治疗，目前国内外学者仍存在争议。有学者认为，细针定位活检，虽然是目前乳腺癌诊断的金标准，但广泛应用会造成医疗成本与效益的失衡［２］。因为大量乳腺触诊阴性患者，而Ｘ相提示有病灶，如钙化等，占１／３，其中绝大多数为良性病灶，对于乳腺癌的诊断与治疗，越早治疗，疗效越好，且成本越低。笔者认为如果能从众多的乳腺触诊阴性病灶中检出有可能为恶性的病灶进行定位手术，尽量减少病理为良性病例的比例，可降低医疗成本。这就需要放射科与乳腺科医师密切配合，提高对乳腺癌恶性征象的认识。对于钼靶Ｘ线下定位切除术是否会造成乳腺癌过度诊断和治疗，Ｍａｌｍｏ乳腺Ｘ线筛查试验随访１５年后乳腺癌的过度诊断率为１０％。毫无疑问，明显提高了乳腺原位癌的检出率，导致较早的（也可能是过度的）干预这一阶段的乳腺癌。尸检研究发现：在普通人群中，未检出的乳腺原位癌接近９％，可能这些病变在数十年之内不会发生变化而失去临床意义［３］。对于已发现的乳腺原位癌，单纯观察而不治疗，其结果尚不得而知，目前无循证医学证据，早期外科治疗可能是一种过度治疗。对于钼靶Ｘ线下定位切除活检术对乳腺良性疾病的诊断价值：本资料中病理为良性病５１例，其中乳腺增生４９例，具体增生类型：非典型增生、囊性乳腺增生症、硬化型乳腺病，导管内乳头状瘤，均被称之为癌前病变，而非典型增生是癌变过程中必然经历的阶段。虽然这些癌前病变并非一定都转化为癌，但在某些因素的持续作用下可以从量变到质变的转化为恶性肿瘤。目前用于乳腺增生症的治疗方法众多，但就乳腺癌前期病变而言，其主要治疗手段仍然是手术切除［４］。提高对乳腺癌癌前期病变的认识，重视乳腺癌前期病变的及时检出，对乳腺癌的预防有着积极的意义。参 考 文 献［１］ 沈镇宙，邵志敏，主编．现代乳腺肿瘤学进展．上海：上海科学技术文献出版社，２００２．３７．［２］ 沈镇宙，邵志敏，主编．乳腺肿瘤学．上海：上海科学技术文献出版社，２００５．４５．［３］ 林本耀，主编．乳腺癌保乳治疗学．北京：清华大学出版社，２００４．１４０．［４］ 金宗浩，主编．当代乳腺癌的诊断与治疗．上海：上海科学技术文献出版社，２０００．１４．（收稿日期：２００７唱０２唱２４）（本文编辑：周 蕾）·２９１·中华临床医师杂志（电子版）２００７年３月第１卷第３期 ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｍａｒｃｈ１５，２００７，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．３