心内科―急性心肌梗死的护理查房

胃癌的护理查房肿瘤外二科姚亦馨急性心肌梗死护理查房心内一病区查房流程•责任护士报告病例•汇报个案护理计划•床边查看病人•互动•护士长做查房小结姓名：胡德成性别：男年龄：44岁床号：3床住院号：123456入院诊断:冠心病急性下壁心梗心功能1级个案病例护理查体护理查体T：36、6CBP：120/80mmgP：60次/分R：20次/分自主体位，神志清、脉律齐、口唇微绀、双下肢不肿。主诉：主诉：心前区烧灼样胀痛，向肩背部放射，疼痛持续30小时，有轻微恶心、无呕吐，无出、心慌胸闷，气短症状。实验室检查患者入院后急查血常规、凝血四项、急诊生化、D二聚体、肌钙蛋白，结果提示：肌钙蛋白阳性、心肌酶结果正常、心梗三项：肌红蛋白升高：114ng/L肌钙蛋白、同功酶（ckmb）正常，D二聚体0.1mg\L心电图示：ST段抬高性心肌梗死。指导病人立即卧床休息，保持情绪稳定，给予吸氧、心电监测、指脉氧监测。治疗上给予皮下注射吗啡针5mg，静点硝酸甘油针5mg、潘托洛克40mg，口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他啶80mg，皮下注射低分子肝素针6000。19：00患者胸痛缓解。治疗胃癌转移扩散途径•直接浸润•淋巴转移•血行转移•腹腔种植护理计划内窥镜（胃镜）护理措施：（1）饮食与休息：起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少食多餐。发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，有利于缓解疼痛。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2—5升/min，以增强心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（3）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，鼓励病人战胜疾病的信心。（4）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmhg以上。1疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关内窥镜（胃镜）护理措施：（1）评估进行康复训练的适应症：评估病人的年龄、病情进展、心肌梗死的范围及有无并发症等。可根据病人的具体情况制定训练计划：急性期24小时内觉对卧床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室内行走，逐渐增加活动量，若有并发症，则应适当延长卧床时间。（2）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。（3）活动时的监测：开始进行康复训练时，必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度。2活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。内窥镜（胃镜）护理措施：指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入；无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适，可允许病人床边使用坐便器，排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠3有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。内窥镜（胃镜）急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生再灌注性心律失常，特别是溶栓治疗即刻至溶栓后24h内应设专人床旁心电监测。4潜在并发症：心律失常内窥镜（胃镜）急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。5潜在并发症：心力衰竭床边查看病人互动急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）•急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。胃的解剖病因和发病机制•本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所至），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。•1、先兆50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显临床表现1、先兆50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。•1、先兆50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显临床表现2、症状（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭•1、先兆50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显临床表现2、症状（2）全身症状：一般在疼痛发生后24—48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。•1、先兆50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显临床表现2、症状（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。•1、先兆50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显临床表现2、症状（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病1—2天，24h内最多见。•1、先兆50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显临床表现2、症状（5）低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等，一般多发生在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排量急剧下降所致•1、先兆50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显临床表现2、症状（6）心力衰竭：主要为急性做心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。（1）血液检查：起病24—48小时后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可持续1—3周。（2）血清心肌坏死标记物增高：1、心肌肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT)在起病3—4小时后升高，cTnI于11—24小时达高峰，7—10天降至正常，cTnT于24—48小时达高峰，10—14天降至正常。2、肌红蛋白于起病后2小时内即升高，12小时内达高峰，24—48小时内恢复正常。3、肌酸激酶（CK）在起病6小时内增高，12小时达高峰，3-4天恢复正常。4、肌酸激酶同功酶（CKMB）在起病后4小时内增高，16-12小时达高峰，3-4天恢复正常。5天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病6-10小时候升高，24小时达高峰，3-6天后降至正常。实验室检查实验室检查治疗原则对于急性心肌梗死，强调及早发现、早入院治疗，尽早的使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常和各种并发症，防止猝死。治疗原则1、一般治疗休息，吸氧，监测，药物治疗。溶栓疗法--溶栓药物的应用：尿激酶：150—200万U，30分钟内静滴。治疗原则2、解除疼痛哌替啶或吗啡治疗原则3、再灌注心肌经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血液灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、经皮冠状动脉内支架植入术、冠状动脉内旋切术等，统称为冠状动脉介入治疗。其中，PTCA和支架植入术是冠心病的重要治疗手段。PCI术前护理①心理护理：根据病人实际情况，采取适当的方式向病人及家属讲解手术的必要性和安全性，手术的过程、方法和注意事项，以解除思想顾虑和精神紧张。必要时术前应用地西泮，保证充足睡眠。②辅助检查：完成必要的实验室检查。③皮肤准备：行双侧腹股沟及会阴部、双上肢穿刺术区备皮及清洁皮肤。④训练病人床上排尿，指导病人衣着舒适。⑤术前口服抗血小板凝集药物。⑥拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验。⑦留置静脉套管针，应避免在术侧上肢。口PCI术后护理①心电、血压监护至少24小时。②腹股沟手术，一般术后4—6小时即可拔除鞘管，沙袋压迫6—8小时，术侧肢体制动24小时，防止出血。经桡动脉穿刺者术后立即拔除鞘管，局部按压彻底止血后加压包扎。③术后鼓励病人多饮水，以加速造影剂的排泄；指导病人合理饮食，少食多餐，避免过饱；保持大便通畅；加强生活护理，满足病人生活需要。④抗凝治疗的护理：术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。⑤常规使用抗生素3—5天，预防感染。⑥穿刺血管损伤的并发症：采取正确的压迫法，交代病人正确的卧床方法，术后观察肢体皮肤颜色、温度、感觉改变。尿潴留：系因病人不习惯床上排尿而引起。低血压：多为拔鞘管时伤口局部加压后引发血管迷走反射所致。1、指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息，满足病人生活所需。2、严密观察病情变化，给予心电监测，疼痛实际是通知医生给予处理。3、做好病人的心理护理，并备好各种抢救药品及抢救器械。4、给予持续中流量吸氧（3—5升/分），24—48小时以后根据病情间断吸氧或停用。5、指导病人进低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，避免刺激性食物与饮料，避免进食产气食物，禁烟酒。6、指导病人在床上排便，排便时勿用力，保持大便通畅。7、严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现，准确记录24小时出入量。护理要点健康指导（一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不必要的翻动，并限制亲友探视。（二）避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。（三）节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物。护士长做查房小结