眼科药理及激素在眼科中合理使用2

眼科药理及激素在眼科合理使用唐细兰一、眼科常用的给药方式●眼局部给药：眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝胶）眼周注射（球结膜下、球筋膜下、眼球后）眼球内注射（前房、玻璃体腔）●全身给药：口服、肌肉注射、静脉注射二、滴眼剂的药动学与正确给药●结膜囊最大容纳30μl液体泪液7-9μl最多溶纳20μl药液滴眼液每滴平均39μl●两种滴眼液点眼的间隔：5min左右滴眼间隔第二种滴眼药使用２种以上的滴眼药时各滴眼药的滴眼需间隔５分左右５分５分第一种滴眼药一定间隔后滴生理盐水对毛果芸香碱滴眼液房水浓度的影响毛果芸香碱浓度滴眼顺序・混悬性滴眼药有些不易溶于水、吸收慢、后滴。・滴眼药和眼膏合用时，眼膏排斥水溶性滴眼药，所以眼膏要后滴。・原则上，希望发挥最大效果的药后滴。滴眼剂的成分（添加剂）主成分（药物）等渗剂（氯化钠）缓冲剂（pH值调整）：刺激性防腐剂（苯扎氯铵等）：安全性其他（抗氧化剂）滴眼液在眼表溶解的示意图单剂量包装滴眼液单剂量包装不含防腐剂，避免了防腐剂对角膜上皮损害。术前使用单剂量包装可避免交叉感染。多剂量包装的滴眼液开封后，使用不应超过4个星期，除非另有说明。医院病房用滴眼液一般为开封后1星期丢弃。眼局部用药的全身吸收眼局部用药后的吸收包括眼内吸收及全身吸收结膜囊内给药全身吸收(途径：结膜、鼻腔黏膜)眼内吸收(约10%)非角膜途径(结膜、巩膜)角膜途径房水眼组织结膜囊给药后药物主要通过角膜进入眼内，结膜囊吸收甚微，药物能否到达眼内多半取决于其角膜穿透性角膜穿透性受角膜的结构和性质、药物的结构和性质及滴眼液配方影响●药物在泪液中丢失的高峰时间：滴药后头几分钟。80%滴眼液经鼻粘膜吸收不经过首过代谢滴眼液的剂量应视为静脉注射剂量●措施：滴眼后闭眼并压泪点2~5min增加药物黏度三、糖皮质激素在眼科中合理使用使用现状分类主要药理作用及适应症作用机理常用药物比较合理制订糖皮质激素治疗方案主要不良反应注意事项（一）糖皮质激素使用现状各科多种疾病治疗上广泛应用不合理应用非常突出给患者的健康乃至生命造成重大影响糖皮质激素类药物临床应用指导原则避免或减少不良反应保障患者用药安全提高疗效降低医药费用（二）肾上腺皮质激素按生理效应分类外层球状带细胞分泌盐皮质激素醛固酮和去氧皮质酮等影响水盐代谢中间层束状带细胞分泌糖皮质激素氢化可的松、可的松等影响糖蛋白质代谢内层网状带细胞分泌性激素雄激素分泌量大但活性低内源性糖皮质激素可的松、氢化可的松糖皮质激素的分类外源性糖皮质激素泼尼松氢化泼尼松甲泼尼龙倍他米松地塞米松内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素氢化可的松氢化可的松OOCH3OHCH3OHCCOOCHCH22OHOH可的松可的松OOOOHCCOOCHCH22OHOH=CH3CH3可的松C11位羟化糖皮质激素活性外源性糖皮质激素泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）OOOOHCCOOCHCH22OHOH=氢化泼尼松（强的松龙）氢化泼尼松（强的松龙）OOCH3OHCH3OHCCOOCHCH22OHOH糖皮质激素活性4盐皮质激素活性0.8C1=C2双键结构甲泼尼龙（甲强龙）甲泼尼龙（甲强龙）OOCH3CH3OHCH3OHCCOOCHCH22OHOH双键C1=C2C6甲基取代C11羟基无需肝脏代谢活化OOCH3OHCH3OHCCOOCHCH22OHOHFCH3地塞米松or倍他米松地塞米松or倍他米松双键C1=C2C16甲基C9氟代亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0糖皮质活性盐皮质活性亲脂性增加糖皮质活性↗5盐皮质活性↘0.5（三）糖皮质激素生理作用促进糖异生：升高血糖抑制蛋白质合成，增加分解。抑制脂肪合成，增加分解。潴钠排钾（弱盐皮质激素作用）生理剂量：对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官功能有重要的影响，是维持生命所必需。糖皮质激素药理作用抗炎：炎症早期可改善红肿痛热症状，炎症后期延缓肉芽组织生成，防止粘连和瘢痕形成。免疫抑制：抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理；使淋巴细胞破坏和解体等。抗休克：稳定溶酶体膜、减少心肌抑制因子形成（中毒性休克）。其他：刺激骨髓造血功能、提高CNS兴奋性、增加胃酸和胃酶的分泌。抗炎作用机理20细胞膜磷脂质磷脂酶A2花生四烯酸前列腺素血小板凝集素白三烯环氧化酶脂氧化酶NSAID抑制神经致敏组织充血水肿疼痛感增强组织充血水肿组织损伤NSAID糖皮质激素抑制（四）眼科适应症治疗眼前段炎症，如过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎、疱疹性结膜角膜炎、角膜基质炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎。葡萄膜炎、视网膜疾病眼科手术后（五）常用糖皮质激素类药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢(比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效泼尼松0.050.84.03.55.006012～36泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012～36甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龙1.9005.05.04.00＞20012～36长效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计等效剂量以氢化可的松为标准计眼科局部常用糖皮质激素类药物药物名称常用浓度（%）滴眼液眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氢化可的松0.50.5醋酸泼尼松龙(百力特)1%地塞米松磷酸钠0.1%氟米龙(氟美瞳)0.10.1氯替泼诺(露达舒)0.5（六）合理制订糖皮质激素治疗方案品种选择给药剂量：泼尼松（强的松）为例维持剂量：2.515.0mg/d小剂量：0.5mg/kg/d中等剂量：0.51.0mg/kg/d大剂量：1.0mg/kg/d冲击剂量：甲泼尼龙7.530.0mg/kg/d疗程冲击治疗：5d短程治疗：1m中程治疗：3m以内长程治疗：3m隔日疗法将每天维持量于当日晨8时一次顿服。隔日疗法：将两天的维持量于头天晨8时一次顿服，次日休息。中效制剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙。先每日分次给药，病情控制改维持量。适用需长期治疗的疾病理由：激素分泌的昼夜节律性，对肾上腺皮质功能抑制小。角膜移植术后静滴氢化可的松，口服泼尼松。术后2周内，1%浓度的糖皮质激素滴眼液4～6次/d。2周后改为低浓度糖皮质激素滴眼液，如0.02%氟米龙滴眼液4次/d维持，视病情至术后2～3个月停用白内障术后糖皮质激素眼水滴眼约2周，以降低手术炎症反应。炎症消失的患者可缩短点药时间。0.1%氟米龙滴眼液、0.5%氯替泼诺滴眼液、0.1%地塞米松滴眼液青光眼术后常规局部滴用糖皮质激素眼药水和（或）眼膏约4周抑制炎症、瘢痕化。前房反应较重者球旁注射曲安奈德40mg。视网膜扣带术后术后2～4周内：0.1%氟米龙滴眼液4次/d、0.5%氯替泼诺眼水。术后球后一次注射地塞米松2.5mg,或曲安奈德0.5～1mg/kg等。玻璃体手术后术后球旁注射地塞米松2.5mg或曲安奈德0.5～1mg/kg。0.1%氟米龙眼水等。眼表急性炎症和干眼急性细菌性结膜炎流行性出血性结膜炎腺病毒性结膜炎（急性期）低浓度、低剂量的糖皮质激素，症状控制后即停药（病变未累及角膜）急性变应性结膜炎重症患者可使用糖皮质激素，其原则为大剂量、短时间。自身免疫性结膜炎急性发作全身或局部使用糖皮质激素及免疫抑制剂细菌性角膜溃疡一般不用，如病情控制，在足量有效抗生素治疗下，可局部小剂量应用糖皮质激素以减轻症状及抑制炎症反应。角膜病毒感染无角膜溃疡的基质或内皮炎症可使用糖皮质激素，减轻炎症反应和血管形成。蚕食性角膜溃疡可局部大剂量、短时间使用糖皮质激素，症状控制后停药干眼轻度干眼不需要使用糖皮质激素、中重度干眼并伴有眼表炎症的患者，可局部小剂量使用糖皮质激素，炎症控制后即停药。浅层巩膜炎：0.1％氟米龙滴眼液，4次/d巩膜炎：泼尼松0.5～1.5mg/kg/d，PO，病情稳定1个月后可减量。严重后巩膜炎：静脉大剂量甲泼尼龙冲击疗法，剂量1g/d，用药3天内改口服泼尼松1～2mg/kg/d。葡萄膜炎前葡萄膜炎：滴眼急性期1％醋酸泼尼松龙或0.1%地塞米松。恢复期0.1％氟米龙。严重者结膜注射甲泼尼龙40mg/ml或曲安奈德40mg/ml。中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎：泼尼松0.5～1mg/kg/d，1～2周后逐渐减量，维持量数月。甲泼尼龙500mg/ｄx3d,静滴。中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎：口服泼尼松，0.5～1mg•kg-1•d-1，治疗1～2周后逐渐减量，剂量较大时可每1～2周减10mg,剂量较小时每周减2.5～5mg，对于一些顽固性炎症，常需要使用维持剂量（成人每天15～20mg），维持剂量通常需要使用数月后，再逐渐减量。视网膜疾病：全身用糖皮质激素白塞综合征、Vogt-小柳原田病、视网膜血管炎泼尼松龙，一般服用1mg•kg-1•d-1。疗程至少3～6个月，病情顽固的要持续１年或１年以上。视神经炎发病8天内给予甲泼尼龙静脉注射1g/ｄ(或250mg/6ｈ)，共3天，随后给予泼尼松1mg•kg-1•d-1，11天；之后很快减量，在第15天给予泼尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。外伤性视神经病变（1）静脉大剂量糖皮质激素：①于伤后3天内启用治疗的患者：首次甲泼尼龙30mg/kg，静脉滴注8小时，以后5.4mg•kg-1•h-1，静脉滴注，用药至23小时；24～48小时内用250mg/6h静脉滴注，第3天起改口服50mg/d,逐渐减量至14天。②伤后3天以后开始治疗的患者：首次甲泼尼龙1g静脉滴注，然后改为500mg静脉滴注，2次/d，滴注2天，后改为口服50mg/d,逐渐减量至14天。（2）口服泼尼松：1mg•kg-1•d-1,分2次口服，共3天，继续口服7.5mg/d，逐渐减量，用药14天。（九）主要不良反应眼部不良反应：伤口愈合迟缓激素性青光眼、激素性白内障诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染全身不良反应：医源性库欣综合征诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成高脂血症，尤其是高甘油三酯血症肌无力、肌肉萎缩精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作儿童长期应用影响生长发育糖皮质激素抗炎和升高眼压效力的比较药物相对效力升高眼压0.1%地塞米松24220.1%氟米龙（氟美瞳）2161%泼尼松龙（百力特）2.3100.5%氢化可的松1.03主要并发症:激素诱发青光眼(Corticosteroid-inducedglaucoma）有关因素激素品种地塞米松泼尼松龙氟米龙氢化可的松浓度：高发生快用药持续时间：4-6周发生糖皮质激素引起眼内压升高的原因抑制解聚酶释放粘多糖聚积清理、吞噬抑制增加房水排出阻力抑制前列腺素合成增加房水生成眼压升高（七）注意事项严格掌握适应症，防止滥用全身长期用药：补钾盐、抗酸药、增加蛋白饮食、限钠盐摄入。早晨6~8hqd或qod儿童糖皮质激素的应用:生长和发育的影响哺乳期妇女糖皮质激素的应用:生理量、维持量对婴儿影响小妊娠期妇女糖皮质激素的应用:慎用注意停药反应和反跳现象：逐渐减量停药真菌性角膜溃疡、棘阿米巴角膜炎、角膜病毒感染并角膜溃疡禁用。青光眼慎用。糖皮质激素+抗感染药物的复合制剂用于眼科手术后，减少炎症反应、预防感染。疗程不宜过长。药物相互作用非甾体抗炎药增加激素致溃疡。增强对乙酰氨基酚的肝毒性。与碳酸酐酶抑制药合用加重低血钾。与阿托品长期合用，升高眼压。与肝药酶抑剂：西米替丁、异烟肼等增加激素治疗作用和不良反应。与肝药酶诱导剂：苯巴比妥、